การจัดซื้อและการตรวจสอบสัญญาผู้จัดการสิทธิประโยชน์ด้านเภสัชกรรม: คำจำกัดความด้านราคา เงินคืน (Rebates) และสิทธิ์ในการตรวจสอบ
“ราคาของ PBM จะดีได้ก็ต่อเมื่อคำจำกัดความมีความชัดเจน หากสัญญาไม่สามารถระบุได้ว่าอะไรนับเป็นเงินคืนหรือยาชื่อสามัญ การรับประกันใด ๆ ในการประมูลก็จะไม่สามารถตรวจสอบได้”
| สถิติ | แหล่งที่มา |
|---|---|
| กฎระเบียบฉบับสมบูรณ์ของกระทรวงแรงงาน วันที่ 2 พฤศจิกายน 2026: 90 วันปฏิทินก่อนการต่ออายุถือเป็นระยะเวลาการเปิดเผยข้อมูลที่ถือว่าสมเหตุสมผล; ค่าตอบแทนที่สูงกว่าหรือเท่ากับ 5 เปอร์เซ็นต์จากการประมาณการจำเป็นต้องมีคำอธิบาย | กฎระเบียบฉบับสมบูรณ์ใน Federal Register, 2026 |
| GAO, กันยายน 2026: ที่ผู้สนับสนุน Part D แบบบูรณาการในแนวดิ่งสี่รายในปี 2023 ร้านขายยาที่ผู้สนับสนุนเป็นเจ้าของมีสัดส่วนการใช้ยาประมาณ 28 เปอร์เซ็นต์ และสัดส่วนการชำระเงิน 24 เปอร์เซ็นต์ | GAO-26-107393, 2026 |
แถวของ GAO อธิบายถึงแผน Medicare และไม่ใช่เกณฑ์มาตรฐานของนายจ้าง โดยไม่มีการนำแถวเหล่านี้มาเปรียบเทียบกัน
การตรวจสอบสัญญา PBM ครอบคลุมถึงอะไรบ้าง
การตรวจสอบสัญญา PBM เป็นการทดสอบเงื่อนไขที่กำหนดว่าแผนต้องจ่ายเท่าไรและสิ่งที่สามารถตรวจสอบได้ ใน เอกสารข้อเท็จจริงเดือนตุลาคม 2026 ของกระทรวงแรงงาน, PBMs พัฒนารายชื่อยาที่ได้รับอนุมัติ เจรจาส่วนลดและค่าธรรมเนียมกับผู้ผลิตยา สร้างเครือข่ายร้านขายยา และประมวลผลการเคลม โดยพวกเขาสามารถรับเงินจากแผนประกัน ผู้ผลิตยา ร้านขายยา และผู้รวบรวมส่วนลด การตรวจสอบจะต้องติดตามเส้นทางการเงินที่ไม่เคยปรากฏบนใบแจ้งหนี้ของแผนประกัน
ในมุมมองของคู่มือฉบับนี้ ฝ่ายจัดซื้อและการเงินจะเป็นผู้ดำเนินการหลักฐานการประมูลราคา ในขณะที่การตัดสินใจด้านหน้าที่ผู้พิทักษ์ผลประโยชน์ (Fiduciary) และด้านกฎหมายยังคงเป็นหน้าที่ของผู้พิทักษ์ผลประโยชน์ที่รับผิดชอบของแผนและที่ปรึกษากฎหมายด้านสิทธิประโยชน์ การวางแผนหมวดหมู่สินค้าถูกกล่าวถึงใน กรอบการทำงานของวารสารสำหรับกลยุทธ์หมวดหมู่รายจ่ายทางอ้อม, และการออกแบบการตอบสนองใน คู่มือของวารสารเกี่ยวกับการเปรียบเทียบข้อเสนอจากซัพพลายเออร์ที่เทียบเคียงกันได้.
PBM ต้องเปิดเผยอะไรบ้างภายใต้กฎระเบียบเดือนพฤศจิกายน 2026
ภายใต้ กฎระเบียบฉบับสมบูรณ์ที่เผยแพร่เมื่อวันที่ 2 พฤศจิกายน 2026, PBM ที่อยู่ภายใต้ข้อบังคับจะต้องให้การเปิดเผยข้อมูลที่เป็นลายลักษณ์อักษรแก่ผู้รับมอบอำนาจดูแลผลประโยชน์ของแผนงานที่รับผิดชอบล่วงหน้าในระยะเวลาที่สมเหตุสมผลก่อนทำสัญญาใหม่ โดยกำหนดให้ 90 วันปฏิทินถือว่าสมเหตุสมผลก่อนการต่ออายุหรือขยายสัญญา ภายใต้ กฎฉบับเดียวกันลงวันที่ 2 พฤศจิกายน 2026, รายงานครึ่งปีจะตามมาภายใน 30 วันปฏิทินของแต่ละงวด และค่าตอบแทนที่สูงกว่าการประมาณการตั้งแต่ 5 เปอร์เซ็นต์ขึ้นไปจะต้องมีคำอธิบาย ใน ข้อความกฎระเบียบลงวันที่ 2 พฤศจิกายน 2026, จำนวนเงินต้องระบุเป็นดอลลาร์ และศัพท์เฉพาะที่ไม่ได้นิยามขาดความเฉพาะเจาะจงที่จำเป็น วันที่เหล่านี้อยู่ใน รูปแบบการดำเนินงานการจัดการวงจรอายุสัญญา ข้างประกาศต่ออายุ
ใน เอกสารข้อเท็จจริงเดือนตุลาคม 2026 ของกระทรวงแรงงาน, การเปิดเผยข้อมูลเริ่มต้นครอบคลุมถึงการจ่ายเงินโดยตรงตามบริการ การชำระเงินจากผู้ผลิตยาที่ส่งมอบให้กับแผนหรือเก็บไว้ ส่วนต่างตามประเภทยาและช่องทางร้านขายยา และนโยบายที่นำผู้ป่วยไปยังร้านขายยาในเครือ ตามคำกล่าวของ บทสรุปเดือนตุลาคม 2026 ฉบับเดียวกัน, นอกจากนี้ยังครอบคลุมถึงการเรียกเก็บเงินค่าร่วมจ่ายคืน (copay claw-backs) ข้อตกลงคุ้มครองราคา ค่าตอบแทนเมื่อยกเลิกสัญญา สิ่งจูงใจในการจัดวางบัญชียา (formulary) ราคาสุทธิต่อยาแต่ละชนิด และสิทธิในการตรวจสอบบัญชี
การกำหนดราคาแบบส่วนต่างและการกำหนดราคาแบบส่งผ่านต่างกันอย่างไร
การกำหนดราคาแบบส่วนต่าง (spread pricing) หมายถึงการที่ PBM เรียกเก็บเงินจากแผนประกันสุขภาพสำหรับยาในราคาที่สูงกว่าที่จ่ายให้แก่ร้านขายยา และเก็บส่วนต่างไว้ ซึ่งเป็นคำนิยามที่ใช้ใน รายงานของ GAO เดือนกรกฎาคม 2019 เกี่ยวกับ Medicare Part D, ซึ่งเจ้าหน้าที่จาก PBM ทั้งสามแห่งระบุว่าพวกเขามีรายได้จากส่วนนี้ในแผนเชิงพาณิชย์มากกว่าในส่วน Part D ในมุมมองของคู่มือนี้ การกำหนดราคาแบบส่งผ่าน (pass-through) หมายถึงแผนงานเป็นผู้ชำระยอดเงินสุดท้ายของร้านขายยาหลังจากการปรับเปลี่ยนภายหลังทั้งหมด บวกด้วยค่าธรรมเนียม PBM ที่ระบุ โดยมีการเครดิตเงินเรียกเก็บคืนจากร้านขายยาเข้าสู่แผนงาน; การเรียกเก็บเงินค่าร่วมจ่ายคืน (copay claw-backs) ป้องกันได้ดีกว่าด้วยการเรียกเก็บเงินจากสมาชิกตามยอดที่ต่ำกว่าระหว่างค่าร่วมจ่ายและราคาของร้านขายยา
ใน มุมมองวารสาร 2025 โดย Bernard และ Sloan, ผู้เขียนอธิบายว่าต้นทุนสูงสุดที่อนุญาตซึ่ง PBM จ่ายให้กับร้านขายยานั้นเป็นความลับ ดังนั้นบริษัทประกันภัยจึงอาจไม่เห็นว่าการกำหนดราคาแบบส่วนต่าง (spread pricing) เกิดขึ้นเมื่อใด ตามรายงานของ การทบทวนเมื่อปี 2008 โดย Calabrese, สัญญาควรระบุราคาอ้างอิงที่ตกลงกันไว้หนึ่งรายการสำหรับราคาขายส่งเฉลี่ยในการเคลมทุกรายการ พร้อมสิทธิในการตรวจสอบอย่างเต็มรูปแบบ
ป้ายกำกับแบบผ่านตลอด (Pass-through) ไม่ได้เป็นตัวกำหนดต้นทุนรวม ใน การประมาณการต้นทุนลงวันที่ 5 ธันวาคม 2024 ของสำนักงานงบประมาณแห่งสภาคองเกรส (Congressional Budget Office) สำหรับ S. 1339, ซึ่งเป็นร่างกฎหมายที่หากประกาศใช้จะห้ามการกำหนดราคาแบบส่วนต่าง (spread pricing) และกำหนดให้มีการส่งต่อเงินคืนเต็มจำนวน CBO ไม่คาดว่าเงื่อนไขเหล่านั้นจะเปลี่ยนแปลงสิ่งที่ PBM แบ่งปันกับแผน เนื่องจาก PBM สามารถกู้คืนจำนวนเงินที่สูญเสียไปได้ผ่านค่าธรรมเนียมที่สูงขึ้น ในมุมมองของคู่มือฉบับนี้ สัญญาใดๆ ที่ดำเนินล่วงเข้าสู่ปีแผนซึ่งครอบคลุมโดยกฎระเบียบหรือหน้าที่การส่งเงินตามกฎหมาย Consolidated Appropriations Act, 2026 (ซึ่งระบุวันที่ไว้ทั้งคู่ในส่วนคำถามที่พบบ่อย) จำเป็นต้องมีเงื่อนไขการเปลี่ยนแปลงทางกฎหมายที่จำกัดวิธีที่ PBM อาจกำหนดราคาค่าธรรมเนียมใหม่เมื่อการส่งเงินเต็มจำนวนมีผลบังคับใช้.
สัญญาควรให้คำจำกัดความของเงินคืน (rebate) อย่างไร
เงินจากผู้ผลิตยาทั้งหมดไม่ได้ถูกระบุว่าเป็นเงินส่วนลด (rebate): อ้างอิงตาม รายงาน Part D ของ GAO เดือนกรกฎาคม 2019, PBMs และผู้สนับสนุนแผนใน Part D ยังได้รับเงินจำนวน $516.5 ล้านดอลลาร์จากผู้ผลิตยาในปี 2016 สำหรับบริการที่ไม่ใช่เงินส่วนลดคืน เช่น การบริหารจัดการโครงการเงินส่วนลดคืนและการให้ความรู้แก่ผู้สั่งจ่ายยา ดังนั้น คำนิยามในสัญญาจึงควรครอบคลุมการชำระเงินทุกประเภทและทุกหน่วยงานที่ทำการจ่ายเงิน รวมถึงผู้รวบรวมเงินส่วนลดคืนและบริษัทในเครือ
ใน การทบทวนการคัดเลือก PBM ของ Calabrese เมื่อปี 2008, เงื่อนไขเงินคืนที่แนะนำประกอบด้วยการเปิดเผยสัญญาของผู้ผลิตยาทุกรายที่จ่ายเงินให้แก่ PBM การส่งต่อรายได้จากเงินคืนเต็มจำนวนรวมถึงค่าธรรมเนียมการบริหาร สิทธิ์ในการตรวจสอบการชำระเงินเหล่านั้น และการรับประกันเกี่ยวกับความรวดเร็วที่เงินคืนจะถูกส่งไปยังแผน
รายการ MAC และคำจำกัดความยาชื่อสามัญเปลี่ยนราคาอย่างไร
ใน บทความมุมมองปี 2025 ฉบับเดียวกันโดย Bernard และ Sloan, ต้นทุนสูงสุดที่อนุญาต (MAC) คือราคาที่ PBM ตกลงจ่ายสูงสุดให้กับร้านขายยาสำหรับยาชื่อสามัญ ใน การทบทวน 2008 ฉบับเดียวกันโดย Calabrese, ผู้ซื้อได้รับคำแนะนำให้สอบถามว่า PBM ใช้รายการ MAC กี่รายการ มีคำจำกัดความของยาชื่อสามัญอย่างไร และมีการเปลี่ยนแปลงรายการบ่อยแค่ไหน พร้อมทั้งรับประกันอัตราประสิทธิผลของยาชื่อสามัญโดยรวมแทนที่จะเป็นอัตราประสิทธิผลของ MAC
การกระทบยอดสามารถปรับเปลี่ยนราคาได้หลังจากจ่ายค่าสินไหมทดแทนแล้ว: ใน รายงานของ GAO เดือนกันยายน 2026 เกี่ยวกับสัญญากับร้านขายยาใน Part D, บทบัญญัติอัตราที่แท้จริงจะปรับการชำระเงินไปสู่ระดับเฉลี่ยหลังจากการขาย และสัญญาของผู้สนับสนุนรายหนึ่งกำหนดอัตราที่แท้จริงของยาสามัญไว้ต่ำกว่าอัตรา ณ จุดขายมากกว่า 60 จุดเปอร์เซ็นต์ ในมุมมองของคู่มือนี้ สัญญาควรระบุว่าการรับประกันแต่ละรายการได้รับการทดสอบตามการเคลมแต่ละรายการหรือในภาพรวม และผลกำไรส่วนเกินสามารถนำไปชดเชยส่วนที่ขาดได้หรือไม่
เงื่อนไขสำหรับยาพิเศษและยาทางไปรษณีย์ควรครอบคลุมอะไรบ้าง
ใน เอกสารเผยแพร่ของ FTC ลงวันที่ 14 มกราคม 2025 เกี่ยวกับรายงานเบื้องต้นฉบับที่สองของเจ้าหน้าที่, เจ้าหน้าที่พบว่า PBM ทั้งสามแห่งที่ได้รับการศึกษามีการจ่ายเงินให้กับร้านขายยาในเครือของตนในอัตราที่สูงกว่าร้านค้าที่ไม่ได้อยู่ในเครือ สำหรับยาสามัญเฉพาะทางเกือบทั้งหมดที่รายงานดังกล่าวครอบคลุมตั้งแต่ปี 2017 ถึง 2022 อ้างอิงจาก เอกสารข่าว FTC ฉบับเดียวกัน, ร้านขายยาในเครือเหล่านั้นมีรายได้จากการจ่ายยามากกว่า $7.3 พันล้านดอลลาร์เหนือต้นทุนการจัดซื้อที่ประเมินไว้ เมื่อเทียบกับ NADAC หรือต้นทุนการจัดซื้อยาเฉลี่ยระดับประเทศ (National Average Drug Acquisition Cost)
ในทางตรงกันข้าม ใน รายงานของ GAO เมื่อเดือนกันยายน 2026 เกี่ยวกับผู้สนับสนุนแผน Part D รายใหญ่สี่ราย, ซึ่งครอบคลุมยา ปี และผู้ชำระเงินที่แตกต่างจากของ FTC การชำระเงินที่ร้านขายยาที่เป็นของแผนงานนั้นต่ำกว่าสำหรับ 94 เปอร์เซ็นต์ของยาที่มีการใช้งานมากที่สุด 100 อันดับแรกในปี 2023 ใน รายงาน GAO ฉบับเดียวกัน, ร้านขายยาที่เป็นเจ้าของได้รับเงินสูงขึ้นถึง 10 เปอร์เซ็นต์สำหรับประมาณครึ่งหนึ่งของยา 20 รายการที่มีการจัดอันดับสูงสุดตามการจ่ายเงินต่อปริมาณการจ่ายยา 30 วัน ในบรรดายา 100 รายการที่มีการจ่ายเงินรวมสูงสุด และการเปรียบเทียบเหล่านี้เกิดขึ้นก่อนที่จะหักส่วนลดเงินคืนและการปรับปรุงหลังการขาย
ในมุมมองของคู่มือนี้ ผลลัพธ์ทั้งสองประการไม่สามารถใช้คาดการณ์สัญญาของนายจ้างได้ ข้อกำหนดด้านยาเฉพาะทางควรระบุรายการยาที่ได้รับความคุ้มครอง ใช้คำจำกัดความ พื้นฐานการกำหนดราคา และข้อกำหนดการตรวจสอบเดียวกันในทุกช่องทาง รวมถึงร้านขายยาในเครือ ในขณะเดียวกันก็อนุญาตให้มีการรับประกันราคาที่แตกต่างกันในแต่ละช่องทาง และต้องมีการแจ้งให้ทราบล่วงหน้าก่อนที่ยาจะมีการเปลี่ยนแปลงช่องทาง
สัญญาควรรับรองสิทธิ์การตรวจสอบบัญชีใดบ้าง
ภายใต้ ย่อหน้าว่าด้วยการตรวจสอบของกฎระเบียบลงวันที่ 2 พฤศจิกายน 2026, แผนงานสามารถตรวจสอบการเปิดเผยข้อมูลของ PBM ได้อย่างน้อยปีละหนึ่งครั้งโดยผู้ตรวจสอบบัญชีที่ผู้พิทักษ์ผลประโยชน์ของแผนเป็นผู้เลือก และ PBM จะต้องจัดเตรียมข้อมูลการเคลมและระดับธุรกรรม รวมถึงสัญญาที่มีกับร้านขายยารายย่อย ผู้ผลิตยา และผู้รวบรวมเงินคืน (Rebate aggregators) ภายใต้เงื่อนไขการรักษาความลับที่สมเหตุสมผล ภายใต้ กฎฉบับเดียวกัน ซึ่งเผยแพร่เมื่อวันที่ 2 พฤศจิกายน 2026, PBM จะยืนยันคำขอภายใน 10 วันทำการ ส่งมอบภายใน 60 วันปฏิทิน ยกเว้นในกรณีที่มีเหตุการณ์พิเศษ และห้ามจำกัดระยะเวลา สถานที่ หรือจำนวนบันทึกในการตรวจสอบ แม้ว่าการตรวจสอบจะครอบคลุมเฉพาะช่วงเวลาที่มีการเปิดเผยก็ตาม
เนื่องจากการตรวจสอบบัญชีดังกล่าวทำหน้าที่ตรวจสอบการเปิดเผยข้อมูล ในมุมมองของคู่มือนี้ ข้อกำหนดการตรวจสอบของสัญญาเองควรครอบคลุมถึงการกำหนดราคา เงินส่วนลดคืน และการรับประกันประสิทธิภาพทั้งหมด โดยมีระยะเวลาการตรวจสอบย้อนหลังครอบคลุมอายุสัญญา การใช้ข้อมูลการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนแบบอิเล็กทรอนิกส์เต็มรูปแบบแทนที่จะใช้ตัวอย่าง การที่ PBM ไม่มีสิทธิ์ยับยั้ง (วีโต้) การเลือกผู้ตรวจสอบ การคืนเงินกรณีเรียกเก็บเงินเกิน และสิทธิ์ในการตรวจสอบที่ยังคงมีผลแม้สัญญาจะสิ้นสุดลง
ผู้ซื้อสามารถทดสอบคำจำกัดความด้านราคาและสิทธิในการตรวจสอบได้อย่างไร
| ข้อกำหนด | กำหนดไว้ในสัญญา | ขอให้ผู้ยื่นประมูลระบุ | การทดสอบการตรวจสอบบัญชี |
|---|---|---|---|
| รูปแบบการกำหนดราคา | แบบส่งผ่าน (Pass-through) หรือแบบส่วนต่าง (Spread); ค่าธรรมเนียมทุกรายการตามบริการ; ค่าจ้างร้านขายยาขั้นสุดท้ายหลังการปรับปรุงภายหลัง | ราคาเป็นดอลลาร์บนไฟล์ข้อมูลการเคลมไฟล์เดียว | ยอดเงินที่เรียกเก็บเทียบกับยอดเงินสุดท้ายที่ชำระให้ร้านขายยา ต่อหนึ่งรายการเรียกร้องสินไหม |
| เงินคืนส่วนลด | การชำระเงินทั้งหมดจากผู้ผลิตยา รวมถึงค่าธรรมเนียม จากผู้รวบรวมเงินคืนหรือบริษัทในเครือใดๆ | จำนวนเงินที่ส่งต่อและที่เก็บไว้ แยกตามประเภทยา | เครดิตที่ตรงกับการเคลมของแผน |
| ยาชื่อสามัญและรายการ MAC | คำจำกัดความของยาสามัญ; รายชื่อ MAC ที่ระบุชื่อหนึ่งชุด; กำหนดเวลาในการอัปเดต | รายการ MAC ที่ใช้กับแผน | การเรียกร้องสินไหมยาชื่อสามัญที่มีราคาระบุไว้ในรายการดังกล่าว |
| ยาเฉพาะทางและบริการสั่งยาทางไปรษณีย์ | รายชื่อยาพิเศษ; คำนิยามเดียวกัน, ข้อกำหนดเกี่ยวกับการส่งต่อต้นทุนและการตรวจสอบในทุกช่องทาง รวมถึงร้านขายยาในเครือ | การรับประกันราคาตามช่องทาง นโยบายการนำทางผู้ป่วย | ค่าใช้จ่ายเทียบกับเกณฑ์มาตรฐานต้นทุนการจัดซื้อ |
| การรับประกัน | การทดสอบแบบต่อรายการหรือแบบรวม; การหักกลบลบกันจะทำได้ก็ต่อเมื่อมีการตกลงกัน | วิธีการกระทบยอดและข้อยกเว้น | การรับประกันที่คำนวณใหม่จากใบเบิกสินไหมทดแทน |
| การเรียกเงินคืนจากร้านขายยา | การเรียกเก็บเงินคืน (Claw-backs) และการปรับยอดเงินของร้านขายยาในภายหลัง | จำนวนเงินและจำนวนครั้งที่คาดไว้ | ค่าร่วมจ่ายสูงกว่าเงินที่จ่ายให้ร้านขายยา |
| การเปลี่ยนแปลงบัญชียา | การแจ้งให้ทราบ เหตุผล และสิทธิในการยกเลิกหรือออกจากสัญญา | สิ่งจูงใจในการจัดวางตำแหน่งยา; ทางเลือกที่ถูกละเว้น | การเปลี่ยนแปลงเทียบกับการแจ้งเตือนที่ให้ไว้ |
| การตรวจสอบและข้อมูล | การตรวจสอบประจำปี ผู้ตรวจสอบที่แผนเป็นผู้เลือก การย้อนหลังไปตรวจสอบ การคืนเงินกรณีเรียกเก็บเกิน | รูปแบบข้อมูลและวันที่จัดส่ง | ตรงตามกำหนดเวลา ได้รับข้อมูลครบถ้วน |
| ที่ปรึกษา | ค่าตอบแทนโบรกเกอร์และที่ปรึกษาจาก PBM | การเปิดเผยข้อมูลค่าตอบแทนที่ปรึกษา | การชำระเงินที่จับคู่กับบันทึกของ PBM |
รายการตรวจสอบนี้เป็นวิธีของคู่มือนี้ ไม่ใช่มาตรฐานทางกฎหมายหรือคณิตศาสตร์ประกันภัย คำจำกัดความต่างๆ ถูกส่งออกเป็นร่างเงื่อนไขต้นแบบพร้อมคำขอเสนอราคา และที่ปรึกษากฎหมายด้านสิทธิประโยชน์จะเป็นผู้ยืนยันว่าเงื่อนไขใดที่ใช้กับแผน
ตัวแทน AI จะเปลี่ยนแปลงการตรวจสอบสัญญา PBM อย่างไร
คำถามที่พบบ่อย
กฎของเดือนพฤศจิกายน 2026 บังคับใช้กับแผนสวัสดิการของนายจ้างทุกแผนหรือไม่
ไม่ใช่ทุกแผน ภายใต้ กฎระเบียบฉบับสมบูรณ์ที่เผยแพร่เมื่อวันที่ 2 พฤศจิกายน 2026, การเปิดเผยข้อมูลโดยละเอียดครอบคลุมถึงแผนประกันสุขภาพที่จ่ายค่าสินไหมทดแทนด้วยตนเองของนายจ้างที่มีพนักงานเฉลี่ยอย่างน้อย 100 คน หรือแผนของสหภาพแรงงาน นายจ้างหลายราย หรือแผนของนายจ้างหลายรายรูปแบบอื่นๆ ที่มีผู้เข้าร่วมเฉลี่ยอย่างน้อย 100 ราย สำหรับปีแผนงานที่เริ่มต้นในหรือหลังวันที่ 1 กรกฎาคม 2027 แต่ไม่รวมถึงแผนที่ทำประกันภัยเต็มจำนวนหรือแผนที่สนับสนุนโดยผู้ผลิตยา ผู้ค้าส่งหรือผู้จัดจำหน่ายยา PBM หรือผู้รวบรวมเงินคืน หรือบริษัทในเครือ ตาม เอกสารข้อเท็จจริงเดือนตุลาคม 2026 ของกระทรวงแรงงาน, PBM ที่ให้บริการแผนขนาดเล็กกว่าหรือแผนที่ทำประกันภัยเต็มจำนวนยังคงต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดการเปิดเผยข้อมูลของกฎหมาย เพื่ออาศัยข้อยกเว้นการทำธุรกรรมต้องห้ามของ ERISA
สัญญาคืนเงินส่วนลด 100 เปอร์เซ็นต์นั้นเพียงพอแล้วหรือ?
ไม่ใช่โดยลำพัง ดังที่อธิบายไว้ใน กฎระเบียบขั้นสุดท้ายของกระทรวงแรงงานลงวันที่ 2 พฤศจิกายน 2026, พระราชบัญญัติการจัดสรรงบประมาณรวม (Consolidated Appropriations Act) 2026 กำหนดให้ผู้จัดการผลประโยชน์ด้านยา (PBM) ต้องส่งมอบเงินคืนแก่แผนสุขภาพกลุ่ม 100% ของเงินส่วนลด ค่าธรรมเนียม ส่วนลดการค้า และการชำระเงินอื่น ๆ ที่ผูกพันกับการใช้ยาหรือการใช้จ่ายด้านยาของแผน ซึ่งได้รับมาจากผู้ผลิตยา ผู้รวบรวมเงินคืน และบริษัทในเครือบางแห่ง สำหรับปีแผนงานที่เริ่มต้นในหรือหลังวันที่ 3 สิงหาคม 2028 เป็นต้นไป ใน การประมาณการเดือนธันวาคม 2024 ของ CBO สำหรับ S. 1339, ซึ่งเป็นร่างกฎหมายที่กำหนดให้มีการส่งผ่านเต็มจำนวนเช่นกัน คาดว่า PBM จะชดเชยจำนวนเงินที่สูญเสียไปผ่านค่าธรรมเนียมที่สูงขึ้น
เปอร์เซ็นต์การเก็บเงินส่วนลดคืน (rebate retention) ใดที่เป็นมาตรฐานสำหรับแผนของนายจ้าง
ไม่มีแหล่งข้อมูลใดที่ตรวจสอบแล้วกำหนดเปอร์เซ็นต์มาตรฐานดังกล่าวไว้ ใน รายงานของสำนักงานความรับผิดชอบรัฐบาล (GAO) ประจำเดือนกรกฎาคม 2019 เกี่ยวกับ Part D, PBM เก็บเงินส่วนลด (Rebates) ไว้ประมาณ 0.4 เปอร์เซ็นต์ จากยอดรวมประมาณ $18 พันล้านดอลลาร์ ในปี 2016 แต่เจ้าหน้าที่จาก PBM สามรายระบุว่าพวกเขามีรายได้เพิ่มขึ้นจากการเก็บเงินส่วนลดไว้และการกำหนดราคาแบบส่วนต่าง (Spread Pricing) ในแผนสิทธิประโยชน์เชิงพาณิชย์ ภายใต้ กฎลงวันที่ 2 พฤศจิกายน 2026, PBMs ที่ให้บริการแผนสวัสดิการที่อยู่ภายใต้บังคับของกฎจะต้องระบุจำนวนเงินที่คาดว่าจะส่งมอบให้กับแผนและจำนวนเงินที่ PBMs เก็บไว้สำหรับยาแต่ละชนิดแทน
ใครควรเป็นผู้นำในการจัดซื้อจัดจ้าง PBM ภายในบริษัท
ใน กฎระเบียบฉบับสมบูรณ์ลงวันที่ 2 พฤศจิกายน 2026, ตามแนวทางปฏิบัติที่ดีที่สุดที่กระทรวงแรงงานระบุไว้ นายจ้างรายใหญ่ควรมีผู้นำด้านการเงินเชิงกลยุทธ์ ซึ่งรวมถึงประธานเจ้าหน้าที่บริหารฝ่ายการเงิน เป็นผู้นำและทำงานอย่างใกล้ชิดกับทีมงานภายในเมื่อจัดซื้อสวัสดิการสุขภาพพนักงาน
แหล่งที่มา
- การปรับปรุงความโปร่งใสในการเปิดเผยค่าธรรมเนียมของผู้จัดการสิทธิประโยชน์ทางยา (กฎระเบียบฉบับสมบูรณ์) — สำนักงานความมั่นคงด้านสิทธิประโยชน์ของพนักงาน (Employee Benefits Security Administration), กระทรวงแรงงานสหรัฐฯ, Federal Register เล่มที่ 91 FR 69092 (เอกสาร 2026-22306), กฎระเบียบฉบับสมบูรณ์เผยแพร่เมื่อวันที่ 2 พฤศจิกายน 2026; อ่านเมื่อวันที่ 15 พฤศจิกายน 2026, 2026. หลักฐานบริบท (รายงานทางการ): วันที่เผยแพร่ วันที่เริ่มมีผลบังคับใช้ และวันที่เริ่มใช้บังคับของกฎระเบียบ; แผนสิทธิประโยชน์ที่ครอบคลุม (แผนประกันตนเองของนายจ้างที่มีลูกจ้างเฉลี่ยอย่างน้อย 100 คน หรือของผู้สนับสนุนสหภาพแรงงานหรือผู้สนับสนุนหลายนายจ้างที่มีผู้เข้าร่วมเฉลี่ยอย่างน้อย 100 คน; ไม่รวมแผนที่ทำประกันภัยเต็มจำนวนและแผนที่มีผู้สนับสนุนเป็นหรือมีความเกี่ยวข้องกับผู้ผลิตยา ผู้จัดจำหน่ายยาหรือผู้ค้าส่ง PBM หรือผู้รวบรวมส่วนลด); ระยะเวลาการเปิดเผยข้อมูล (การเปิดเผยข้อมูลเบื้องต้นล่วงหน้าตามสมควร โดยมีกำหนด 90 วันปฏิทินก่อนการขยายเวลาหรือต่ออายุซึ่งถือว่าสมควร; รายงานครึ่งปีภายใน 30 วันปฏิทิน); คำอธิบายส่วนเกิน 5 เปอร์เซ็นต์ จำนวนเงินเป็นดอลลาร์ และการจัดการกับศัพท์เฉพาะที่ไม่ได้กำหนดนิยามไว้; การตรวจสอบอย่างน้อยปีละหนึ่งครั้งตามคำขอเป็นลายลักษณ์อักษรของแผน โดยผู้ตรวจสอบที่แผนเป็นผู้เลือก ข้อมูลระดับการทำธุรกรรมและการเรียกร้องสินไหม รวมถึงสัญญาของ PBM, กรอบเวลากำหนด 10 วันทำการและ 60 วัน และข้อกำหนดห้ามจำกัดบันทึกข้อมูล; จำนวนเงินต่อยาตัวที่ส่งต่อและที่เก็บไว้; คำอธิบายของพระราชบัญญัติการจัดสรรงบประมาณรวม (Consolidated Appropriations Act) 2026 หน้าที่ในการส่งมอบ 100% ของค่าตอบแทนที่เกี่ยวข้องกับยาจากปีแผนสิทธิประโยชน์ที่เริ่มต้นในหรือหลังวันที่ 3 สิงหาคม 2028; มุมมองของกระทรวงฯ ที่ว่าผู้นำฝ่ายการเงินควรเป็นผู้นำในการจัดซื้อสิทธิประโยชน์
- กฎระเบียบขั้นสุดท้ายว่าด้วยการเปิดเผยค่าธรรมเนียมผู้จัดการผลประโยชน์ร้านขายยา (เอกสารข้อเท็จจริง) — Employee Benefits Security Administration, U.S. Department of Labor, เอกสารข้อเท็จจริง dol.gov ลงวันที่เดือนตุลาคม 2026; อ่านเมื่อวันที่ 15 พฤศจิกายน 2026 ผ่านการบันทึกของ Internet Archive เมื่อวันที่ 1 พฤศจิกายน 2026, 2026 หลักฐานบริบท (รายงานอย่างเป็นทางการ): สิ่งที่ PBM ทำและฝ่ายที่จ่ายเงินให้พวกเขา; รายการที่การเปิดเผยข้อมูลเบื้องต้นต้องระบุ; ผู้ให้บริการแก่แผนประกันสุขภาพขนาดเล็กและแผนที่ทำประกันภัยเต็มจำนวนยังคงต้องปฏิบัติตามกฎหมายเพื่อให้พึ่งพาข้อยกเว้นธุรกรรมต้องห้ามของ ERISA ได้
- Medicare Part D: การชำระเงินและสัญญาระหว่างร้านขายยาและผู้สนับสนุนแผนที่มีการบูรณาการในแนวดิ่ง (GAO-26-107393) — สำนักงานความรับผิดชอบรัฐบาลสหรัฐอเมริกา (U.S. Government Accountability Office), รายงานเสนอต่อคณะกรรมาธิการผู้ร้องขอ, เผยแพร่เมื่อวันที่ 3 กันยายน 2026 และเปิดเผยต่อสาธารณะเมื่อวันที่ 5 ตุลาคม 2026 (files.gao.gov); อ่านเมื่อวันที่ 15 พฤศจิกายน 2026, 2026. หลักฐานเชิงประจักษ์ปัจจุบัน (รายงานทางการ): สัดส่วนการใช้งาน (ประมาณ 28 เปอร์เซ็นต์) และการชำระเงิน (24 เปอร์เซ็นต์) ของร้านขายยาที่แผนเป็นเจ้าของ สำหรับผู้สนับสนุนสี่รายในปี 2023; การชำระเงินที่ต่ำกว่าในร้านขายยาที่เป็นเจ้าของสำหรับ 94 เปอร์เซ็นต์ของยาที่มีการใช้งานมากที่สุด แต่การชำระเงินสูงขึ้นถึง 10 เปอร์เซ็นต์สำหรับประมาณครึ่งหนึ่งของยาที่มีราคาสูงที่สุด 20 รายการต่อปริมาณการจ่ายยา 30 วัน; วิธีที่ข้อกำหนดอัตราประสิทธิผลปรับการชำระเงินของร้านขายยาหลังจุดขาย รวมถึงอัตราประสิทธิผลของยาชื่อสามัญที่ต่ำกว่าอัตรา ณ จุดขายมากกว่า 60 จุดเปอร์เซ็นต์
- Medicare Part D: การใช้ผู้จัดการสิทธิประโยชน์ทางยาและความพยายามในการจัดการรายจ่ายและการใช้ยา (GAO-19-498) — สำนักงานความรับผิดชอบรัฐบาลสหรัฐอเมริกา (U.S. Government Accountability Office), รายงานเสนอต่อผู้ยื่นคำขอจากรัฐสภา, กรกฎาคม 2019 (gao.gov PDF); อ่านเมื่อวันที่ 15 พฤศจิกายน 2026 ผ่านการบันทึกของ Internet Archive เมื่อวันที่ 27 ตุลาคม 2026, 2019 หลักฐานทางประวัติศาสตร์ (รายงานอย่างเป็นทางการ): คำนิยามของการกำหนดราคาแบบส่วนต่าง (spread pricing); PBMs เก็บเงินไว้ประมาณ 0.4 เปอร์เซ็นต์ จากเงินส่วนลดประมาณ $18 พันล้านดอลลาร์ที่พวกเขาเจรจาใน Part D เมื่อปี 2016; รายได้ที่ไม่ใช่ส่วนลดจำนวน $516.5 ล้านดอลลาร์จากผู้ผลิตยาสำหรับบริการต่างๆ เช่น การบริหารจัดการโครงการส่วนลดและการให้ความรู้แก่ผู้สั่งจ่ายยา; เจ้าหน้าที่จาก PBMs สามแห่งกล่าวว่าแผนประกันเชิงพาณิชย์ทำให้พวกเขามีรายได้จากส่วนต่างและส่วนลดที่เก็บไว้มากกว่า Part D
- S. 1339, พระราชบัญญัติปฏิรูปผู้จัดการสิทธิประโยชน์ด้านเภสัชกรรม (การประเมินต้นทุน) — สำนักงานงบประมาณแห่งรัฐสภา (Congressional Budget Office), การประมาณการต้นทุนสำหรับร่างกฎหมายตามที่คณะกรรมการ HELP ของวุฒิสภารายงานเมื่อวันที่ 22 มิถุนายน 2023, เผยแพร่เมื่อ 5 ธันวาคม 2024 (cbo.gov); อ่านเมื่อ 15 พฤศจิกายน 2026 ผ่านการบันทึกของ Internet Archive เมื่อวันที่ 31 ตุลาคม 2026, 2024 หลักฐานบริบท (รายงานอย่างเป็นทางการ): หลักฐานหักล้าง: CBO ไม่คาดว่าการห้ามกำหนดราคาส่วนต่างและการส่งต่อส่วนลดคืนทั้งหมดจะเปลี่ยนแปลงสิ่งที่ PBM แบ่งปันให้กับแผนสุขภาพกลุ่ม เนื่องจาก PBM สามารถชดเชยจำนวนเงินที่สูญเสียไปได้ด้วยการเรียกเก็บค่าธรรมเนียมที่สูงขึ้น
- FTC เผยแพร่รายงานเบื้องต้นฉบับที่สองของเจ้าหน้าที่เกี่ยวกับคนกลางด้านยาตามใบสั่งแพทย์ — คณะกรรมาธิการการค้าของรัฐบาลกลางสหรัฐฯ, ข่าวประชาสัมพันธ์ลงวันที่ 14 มกราคม 2025 (ftc.gov); อ่านเมื่อวันที่ 15 พฤศจิกายน 2026 ผ่านการบันทึกของ Internet Archive เมื่อวันที่ 21 ตุลาคม 2026, 2025 หลักฐานเชิงประจักษ์ปัจจุบัน (รายงานอย่างเป็นทางการ): เจ้าหน้าที่ FTC พบว่า PBM ทั้งสามแห่งที่ทำการศึกษาจ่ายเงินให้กับร้านขายยาในเครือมากกว่าร้านขายยาที่ไม่ได้อยู่ในเครือในเกือบทุกรายการยาแบบสามัญเฉพาะโรคที่ตรวจสอบสำหรับช่วงปี 2017 ถึง 2022 และร้านขายยาในเครือมีรายได้มากกว่าต้นทุนการจัดซื้อที่ประเมินโดย NADAC สูงกว่า $7.3 พันล้านดอลลาร์
- การเปรียบเทียบผู้จัดการสิทธิประโยชน์ทางยา: ก้าวไปไกลกว่าการวิเคราะห์สเปรดชีตแบบเดิมๆ — David Calabrese, American Health & Drug Benefits 1(5):9-19, มิถุนายน 2008; PMID 25126235; PubMed Central PMC4115299; อ่านเมื่อวันที่ 15 พฤศจิกายน 2026, 2008. หลักฐานพื้นฐาน (วารสารที่ผ่านการตรวจสอบโดยผู้ทรงคุณวุฒิ): วิธีการทำสัญญาพื้นฐาน: กำหนดราคาอ้างอิงที่ตกลงกันไว้หนึ่งรายการสำหรับทุกการเรียกร้องสินไหมพร้อมสิทธิ์ในการตรวจสอบอย่างเต็มรูปแบบ; สอบถามว่า PBM ใช้รายการ MAC กี่รายการ, นิยามยาสามัญอย่างไร และรายการดังกล่าวเปลี่ยนแปลงบ่อยแค่ไหน; รับประกันอัตราประสิทธิผลของยาสามัญโดยรวมแทนที่จะเป็นอัตราประสิทธิผลของ MAC; กำหนดให้ต้องมีการเปิดเผยสัญญาของผู้ผลิตยา, การส่งต่อรายได้ส่วนลดทั้งหมดรวมถึงค่าธรรมเนียมการบริหารจัดการ, สิทธิ์ในการตรวจสอบ และการรับประกันเกี่ยวกับระยะเวลาการจ่ายเงินส่วนลด
- การสำรวจปัญหาการขาดความโปร่งใสในต้นทุนยาตามใบสั่งแพทย์: ปัจจัยที่เกี่ยวข้องและแนวทางในการปฏิรูป — Rachel Bernard; Caroline Sloan, Journal of General Internal Medicine 40(10):2398-2403, เผยแพร่ทางออนไลน์เมื่อวันที่ 19 กุมภาพันธ์ 2025; DOI 10.1007/s11606-024-09329-x; PubMed Central PMC12343444; อ่านเมื่อวันที่ 15 พฤศจิกายน 2026, 2025. หลักฐานบริบท (วารสารที่ผ่านการตรวจสอบโดยผู้ทรงคุณวุฒิ): ต้นทุนสูงสุดที่อนุญาตคือราคาคุมสูงสุดที่ PBM ตกลงจะจ่ายให้แก่ร้านขายยาสำหรับยาชื่อสามัญและไม่ใช่ข้อมูลสาธารณะ ดังนั้นผู้รับประกันจึงไม่สามารถมองเห็นการกำหนดราคาแบบส่วนต่างได้ตลอดเวลา