藥局福利管理機構採購與合約稽核：定價定義、折讓與稽核權利
「PBM 的價格取決於其定義的精確度。如果合約無法明確定義何謂回扣或學名藥，投標中的任何保證都將無法進行稽核。」
| 統計 | 來源 |
|---|---|
| 勞動部最終規則，2026 年十一月 2 日：續約前 90 個日曆日視為合理的揭露期；酬勞若高於預估值 5% 或以上則需要解釋。 | 聯邦公報最終規則，2026 |
| GAO 於 2026 年 9 月指出：在 2023 年的四家垂直整合 D 部分贊助商中，自有藥局的使用率約佔 28%，付款額則約佔 24%。 | GAO-26-107393, 2026 |
美國政府問責署（GAO）的列描述的是聯邦醫療保險（Medicare）方案，並非雇主基準；各列之間未進行比較。
PBM 合約稽核涵蓋哪些範圍？
PBM 合約審計旨在檢驗決定計劃支付金額及可查核事項的條款。在 勞動部 2026 年十月的資訊便覽中，PBM 會制定藥品目錄、與製藥商談判回扣和費用、建構藥局網路並處理理賠，而它們可能由保險計畫、製藥商、藥局及回扣整合商支付。稽核必須追蹤那些從未出現在保險計畫發票上的資金。
本指南認為，採購與財務部門負責投標佐證資料；信託與法律決策則由計畫的負責受託人與福利法律顧問主導。類別規劃涵蓋於 該期刊關於間接支出類別策略的架構中，回覆設計則見於 本期刊關於可比較供應商回覆的指南.
根據 2026 年十一月的規則，PBM 必須揭露哪些資訊？
在 2026 年十一月 2 日發布的最終規則下，受規範的 PBM 必須在簽訂新合約前合理地提前向負責的計畫受託人提供書面揭露，其中續約或展延前被認為合理的期限為 90 個曆日。根據 同一項 2026 年十一月 2 日的規則，半年度報告將在每個期間結束後 30 個日曆天內提交，且薪酬若超出其預估 5% 或以上則需說明理由。在 2026 年十一月 2 日的規則內文中，金額必須以美元表示，且未定義的行話缺乏所需的明確性。這些日期應記錄在 合約生命週期管理營運模式 中，與續約通知並列。
於 勞動部 2026 年十月的資訊便覽中，初始揭露涵蓋按服務直接支付、轉交給計畫或保留的藥廠款項、依藥物與藥局通路的價差，以及引導病患前往附屬藥局的政策。根據 同一份 2026 年十月的摘要，它亦涵蓋自付額追回、價格保護協議、終止合約給付、藥品名錄收錄誘因、每種藥品的淨價以及稽核權。
價差定價與逐筆轉付定價有何不同？
價差定價（Spread pricing）是指 PBM 向醫療計畫收取的藥品費用高於其支付給藥局的費用，並將差額據為己有，此定義見於 美國政府問責署（GAO）於2019年7月發布關於聯邦醫療保險 D 部分（Medicare Part D）的報告，其中三家 PBM 的官員表示，他們在商業計畫中從中獲得的收益大於 D 部分。在本指南看來，實支實付（pass-through）是指計畫支付藥局在經過所有後續調整後的最終金額，再加上規定的 PBM 費用，且藥局追索款項將貸記至該計畫；若向會員收取共付額與藥局價格兩者中的較低者，則能更有效防止共付額追回（claw-back）。
於 Bernard 與 Sloan 在 2025 年發表的一篇期刊觀點文章中，作者指出 PBM 支付給藥局的最高可接受成本屬於機密，因此保險公司可能無法察覺價差定價何時發生。根據 由 Calabrese 進行的 2008 審查，合約應針對每筆理賠在平均批發價上指定一個雙方同意的價格參考基準，並賦予完整的稽核權。
傳遞（Pass-through）標籤無法決定總成本。在 國會預算辦公室於 2024 年十二月 5 日針對 S. 1339 發布的成本估算中（該法案本可禁止價差定價並要求全額轉移回扣），CBO 預期這些條款不會改變 PBM 與計畫分潤的方式，因為 PBM 可以透過提高費用來彌補損失金額。本指南認為，任何橫跨該規則或《綜合撥款法》（Consolidated Appropriations Act）2026 年匯款義務所涵蓋之計畫年度的合約（兩者均載於常見問題中），都需要加入法律變更條款，以限制 PBM 在全面實施匯款後重新定價費用的方式。
合約應如何定義折讓？
並非所有來自藥廠的資金都被標記為折扣：根據 美國政府問責署（GAO）2019 年 7 月 D 部分報告，D 部分中的 PBM 與計畫贊助商在 2016 年也從藥廠獲得了 $516.5 百萬美元的非折扣服務收入，例如折扣計畫管理和處方醫師教育。因此，合約定義應涵蓋所有付款類型與付款實體，包括折扣彙集商與附屬機構。
於 卡拉布雷斯（Calabrese）對 PBM 選擇機制的 2008 評審中，建議的回扣條款包括：揭露所有向 PBM 支付費用的製藥商合約、全額轉移包括行政費在內的回扣收益、對這些付款的稽核權，以及保證回扣送達計畫的速度。
MAC 清單與學名藥定義如何影響價格？
於 由 Bernard 與 Sloan 提出的相同 2025 觀點中，最高可接受成本（MAC）是 PBM 同意就學名藥向藥局支付的最高金額。在 卡拉布雷西（Calabrese）於 2008 年進行的同一項審查中，買方被建議詢問 PBM 使用多少個 MAC 清單、如何定義學名藥以及清單變更的頻率，並確保整體學名藥實際費率而非 MAC 實際費率。
對帳可以在理賠支付後調整價格：在 GAO 關於 D 部分藥局合約的 2026 年 9 月報告中，有效費率條款會在銷售後將付款調整至平均水準，且某個贊助商的合約將學名藥有效費率設定在低於銷售點費率 60 個百分點以上。本指南認為，合約應明定各項保證係按單一理賠案抑或按總額進行檢驗，以及盈餘是否可用於抵銷不足額。
特殊藥品與郵購條款應涵蓋哪些內容？
於 FTC 於 2025 年一月 14 日就其第二份期中工作人員報告發布的新聞稿中，工作人員發現，在該報告涵蓋 2017 至 2022 年期間的幾乎所有專科學名藥中，所研究的三家 PBM 向其關聯藥局支付的費率高於非關聯藥局。根據 同一份 FTC 發布的新聞稿，這些關聯藥局的調劑收入超出估計採購成本（以全國平均藥品採購成本 NADAC 衡量）達 $7.3 十億美元以上。
相較之下，在 GAO 於 9 月發布關於四家大型 D 部分計畫贊助商的 2026 報告中（該研究涵蓋的藥物、年份與支付方均與 FTC 不同），在 2023 年最常使用的 100 種藥物中，有 94% 的藥物在計畫自有藥局的支付金額較低。在 同一份 GAO 報告中，在總給付金額最高的前 100 種藥物裡，依每 30 天供應量之給付額排名最高的 20 種藥物中約有一半，自有藥局獲得的支付金額高出最多達 10%，且這些比較是在扣除回扣與售後調整之前。
在本指南看來，這兩個結果都無法預測雇主合約。特殊藥品條款應列出涵蓋的藥品，在每個管道（包括附屬藥局）中應用相同的定義、計價基礎和稽核條款，同時允許各管道有不同的價格保證，並要求在藥品更換管道前進行通知。
合約應確保哪些稽核權利？
在 2026 年十一月 2 日規則的稽核段落中，在合理的保密條款下，該計劃可透過其受託人選擇的審計師，每年至少對 PBM 的披露內容進行一次審計，且 PBM 必須提供理賠與交易層級的數據，以及其與零售藥局、藥廠和回扣聚合商簽訂的合約。根據 2026 年十一月 2 日發布的同一條例，PBM 會在 10 個營業日內確認請求，並在排除特殊情況下於 60 個日曆日內交付，且不得限制審計的期間、地點或記錄數量，儘管審計範圍僅涵蓋揭露期間。
由於該稽核會檢查揭露事項，本指南認為合約本身的稽核條款應涵蓋所有定價、折扣與績效保證，並具備回溯至整個合約期限的權限、使用完整的電子理賠資料而非抽樣、PBM 無權否決稽核員、退還超收費用，以及在合約終止後仍然有效的稽核權利。
買方該如何測試計價定義與稽核權利？
| 條款 | 在合約中定義 | 要求投標人提供 | 稽核測試 |
|---|---|---|---|
| 定價模式 | 轉嫁或差價；按服務收取的每筆費用；後續調整後的最終藥局給付 | 單一理賠檔案中的金額價格 | 每筆理賠之請款金額與最終藥局實付金額對照 |
| 折扣回饋 | 所有藥廠付款（包含來自任何聚合商或關係企業的費用） | 按藥品劃分之轉付與保留金額 | 與方案理賠相匹配的貸項 |
| 學名藥與 MAC 清單 | 學名藥定義；單一指定之 MAC 清單；更新時間點 | 適用於該計畫的 MAC 清單 | 根據該清單計價的學名藥理賠 |
| 專科與郵購 | 專科清單；所有通路中的相同定義、轉付與稽核條款，包含附屬藥局 | 各通路的價格保證；導流政策 | 收費與取得成本基準的對比 |
| 保證 | 單筆理賠或綜合測試；僅在雙方同意的情況下進行抵銷 | 對帳方法與排除項目 | 根據理賠重新計算保證 |
| 藥局追回款 | 追索款與後續藥局調整 | 預期金額與數量 | 高於藥局給付金額的共付額 |
| 用藥清單變更 | 預告、原因與退場權利 | 安插誘因；遭略過的替代方案 | 變更與發出的通知 |
| 稽核與資料 | 年度審計；方案選定之審計員；追溯期；超收費用退還 | 資料版面配置與交付日期 | 已如期完成；收到完整資料 |
| 顧問 | 來自 PBM 的經紀人和顧問酬勞 | 顧問薪酬揭露 | 與 PBM 記錄相符的款項 |
此檢查清單是本指南的方法，而非法律或精算標準；這些定義將作為示範條款清單隨標案請求一起發出，並由福利法律顧問確認哪些條款適用於特定計畫。
AI 代理程式將如何改變 PBM 合約稽核？
常見問題
2026 年十一月的法規是否適用於每個雇主計畫？
並非每個方案皆如此。根據 2026 年十一月 2 日發布的最終規則，詳細揭露內容涵蓋平均至少有 100 名員工的雇主自保計畫，或是平均至少有 100 名參與者的工會、多雇主或其他多雇主計畫（適用於 2027 年七月 1 日或之後開始的計畫年度），但不包含全額保險計畫，或由藥廠、藥品批發商或經銷商、PBM 或回扣聚合商及其關聯企業所贊助的計畫。根據 勞動部 2026 年十月的資訊便覽，服務較小或全額保險計劃的藥物福利管理機構（PBM）仍必須符合該法規的資訊揭露要求，方能適用 ERISA 的禁止交易豁免條款。
100% 的回扣轉嫁承諾是否足夠？
單憑這一點並不足夠。正如 勞工部 2026 年十一月 2 日的最終規則所述，《綜合撥款法案》（2026）要求 PBM 針對在 2028 年八月 3 日當天或之後開始的計畫年度，將其從製藥商、回扣聚合商及特定關聯企業收到的、與該計畫藥品使用或藥品支出相關的回扣、費用、折扣及其他付款的 100% 匯付給團體健康計畫。在 國會預算辦公室（CBO）針對 S. 1339 的 2024 年 12 月估算中（該法案亦要求完全轉嫁），預期 PBM 將透過提高費用來彌補損失金額。
雇主方案的標準回扣保留百分比是多少？
沒有任何審查過的來源能確立單一標準。在 美國政府問責署（GAO）於 2019 年 7 月發布關於 D 部分的報告中，在 2016 年，PBM 保留了約 $18 十億美元回扣中的大約 0.4%，但來自三家 PBM 的官員表示，他們在商業計畫中透過回扣保留與價差定價賺取了更多收益。在 2026 年十一月 2 日的規則下，服務於受保障計畫的 PBM 必須改為針對每種藥品，列出預期轉交給計畫的金額以及其保留的金額。
誰應該主導公司內部的 PBM 採購？
於 2026 年十一月 2 日的最終規則中，勞動部明言的最佳實務是，大型雇主在採購員工健康福利時，應由策略財務領導者（包含財務長）主導並與內部團隊密切合作。
來源
- 提升藥物福利管理機構費用揭露之透明度（最終規則） — 員工福利安全管理局，美國勞工部，《聯邦公報》91 FR 69092（文件 2026-22306），最終規則於 2026 年十一月 2 日發布；於 2026 年十一月 15 日閱讀，2026。情境證據（官方報告）：規則的發布日期、生效日期與適用日期；涵蓋的計畫（平均至少有 100 名員工的雇主自保計畫，或平均至少有 100 名參與者的工會或多雇主贊助商之計畫；全保計畫以及贊助商為藥廠、藥品分銷商或批發商、PBM 或回扣聚合商，或與其有關聯的計畫則被排除在外）；揭露時點（合理地提前進行初步揭露，在展延或續約前 90 個日曆日被認為是合理的；半年度報告須在 30 個日曆日內完成）；5% 超額說明；金額與未定義術語的處理方式；根據計畫的書面請求，由計畫選定的稽核人員至少每年進行一次稽核，稽核內容包含索賠與交易層級資料以及 PBM 的合約、10 個工作日與 60 天的時限規定以及禁止記錄限制；每種藥物轉嫁與保留的金額；對《綜合撥款法》2026 的說明，即有義務匯出在 2028 年八月 3 日或之後開始的計畫年度中藥物相關報酬的 100%；部門認為財務領導階層應主導福利採購的觀點。
- 藥品福利管理機構費用揭露最終規則（說明書） ——美國勞工部員工福利安全管理局，dol.gov 說明書（日期為 2026 年十月）；於 2026 年十一月 15 日透過互聯網檔案館 2026 年十一月 1 日的擷取內容進行閱讀，2026。情境證據（官方報告）：PBM 的職能及向其付款的各方；初次揭露必須描述的事項；小型及完全保險計畫的服務提供者仍必須滿足法規要求，方能依賴 ERISA 的禁止交易豁免。
- 醫療保險 D 部分：垂直整合之藥局與計畫贊助商之間的付款與合約 (GAO-26-107393) — 美國政府問責署（U.S. Government Accountability Office），致國會請求者報告，於 2026 年九月 3 日發布並於 2026 年十月 5 日公開發布（files.gao.gov）；於 2026 年十一月 15 日讀取，2026。當前實證證據（官方報告）：四個贊助商在 2023 年計畫擁有之藥局的使用率佔比（約 28%）與付款佔比（24%）；自有藥局針對最常用藥品中 94% 的藥品付款金額較低，但針對每 30 天供應量計算的前 20 大最高成本藥品中約一半，其付款金額卻高出最多 10%；有效費率條款如何在銷售點之後調整藥局付款，包括低於銷售點費率超過 60 個百分點的學名藥有效費率。
- Medicare Part D: Use of Pharmacy Benefit Managers and Efforts to Manage Drug Expenditures and Utilization (GAO-19-498) — 美國政府問責署，致國會請求者的報告，2019 年七月（gao.gov PDF）；於 2026 年十一月 15 日透過網際網路檔案館 2026 年十月 27 日的快取閱讀，2019。歷史證據（官方報告）：價差定價的定義；在 2016 年，PBM 保留了其在 D 部分談判協商的約 $18 十億美元回扣中的約 0.4%；來自製藥商的 $516.5 百萬美元非回扣收入，用於回扣計畫管理和處方醫師教育等服務；來自三家 PBM 的官員表示，商業保險計畫為其帶來的價差與保留回扣收入高於 D 部分。
- S. 1339，《藥局福利管理機構改革法案》（成本估算） ——國會預算辦公室，針對參議院健康、教育、勞工與退休金委員會於 2023 年六月 22 日審議通過之法案的成本估算，發布於 2024 年十二月 5 日（cbo.gov）；於 2026 年十一月 15 日透過互聯網檔案館 2026 年十月 31 日的擷取內容進行閱讀，2024。情境證據（官方報告）：反證：CBO 預期價差定價禁令及全面折扣回饋轉讓不會改變 PBM 與團體健康計畫分潤的金額，因為 PBM 可以透過收取更高的費用來彌補損失的金額。
- 聯邦貿易委員會（FTC）發布關於處方藥中間商的第二份期中工作人員報告 — 美國聯邦貿易委員會，2025 年一月 14 日發布之新聞稿（ftc.gov）；於 2026 年十一月 15 日透過網際網路檔案館（Internet Archive）2026 年十月 21 日之擷取紀錄閱讀，2025。當前實證數據（官方報告）：FTC 人員發現，在 2017 至 2022 年審查的幾乎所有特殊學名藥中，所研究的三家 PBM 支付給附屬藥局的金額高於非附屬藥局，且附屬藥局獲得超過 NADAC 估算採購成本 $7.3 十億美元以上。
- 比較藥物福利管理者：跨越簡單的試算表分析 — David Calabrese，《美國健康 & 藥物福利期刊》1(5):9-19，2008 年六月；PMID 25126235；PubMed Central PMC4115299；於 2026 年十一月 15 日閱讀，2008。基礎證據（同儕審查期刊）：基礎合約方法：為每筆索賠指定一個雙方同意的價格參考點並享有完整稽核權；詢問 PBM 使用多少個 MAC 清單、如何定義學名藥以及該清單變更的頻率；保證整體學名藥有效費率而非 MAC 有效費率；要求揭露藥廠合約、全面轉嫁包括行政費在內的回扣收益、稽核權以及回扣時效保證。
- 探討處方藥成本缺乏透明度之現象：成因與改革途徑 — Rachel Bernard; Caroline Sloan, Journal of General Internal Medicine 40(10):2398-2403, 於 2025 年二月 19 日網路發布；DOI 10.1007/s11606-024-09329-x；PubMed Central PMC12343444；於 2026 年十一月 15 日讀取，2025。背景證據（同儕審查期刊）：最高允許成本是 PBM 同意就學名藥支付給藥局的最高金額且不公開，因此保險公司無法隨時看見差價定價。