Beschaffung und Vertragsprüfung von Pharmacy Benefit Managern: Preisdefinitionen, Rabatte und Auditrechte

Was umfasst eine PBM-Vertragsprüfung?

Eine PBM-Vertragsprüfung testet die Bedingungen, die festlegen, was ein Plan zahlt und was er überprüfen kann. In dem Informationsblatt des Arbeitsministeriums vom Oktober 2026, entwickeln PBMs Arzneimittellisten, verhandeln Rabatte und Gebühren mit Pharmaherstellern, bauen Apothekennetzwerke auf und bearbeiten Abrechnungen; zudem können sie vom Plan, Pharmaherstellern, Apotheken und Rabatt-Aggregatoren bezahlt werden. Das Audit muss dem Geld folgen, das niemals auf der Rechnung des Plans erscheint.

Nach Auffassung dieses Leitfadens steuern Beschaffung und Finanzwesen die Ausschreibungsnachweise; treuhänderische und rechtliche Entscheidungen verbleiben beim verantwortlichen Treuhänder des Plans und der Rechtsberatung für Leistungsangelegenheiten. Die Kategorienplanung wird behandelt in dem Rahmenwerk des Journals für die Strategie indirekter Warengruppen, und das Antwortdesign in dem Leitfaden des Journals zu vergleichbaren Lieferantenantworten.

Was müssen PBMs gemäß der Regelung vom November 2026 offenlegen?

Gemäß der am 2. November 2026 veröffentlichten endgültigen Regel, schuldet ein betroffener PBM dem verantwortlichen Treuhänder des Plans schriftliche Offenlegungen in angemessener Zeit vor einem neuen Vertrag, wobei 90 Kalendertage vor einer Erneuerung oder Verlängerung als angemessen gelten. Gemäß derselben Regel vom 2. November 2026, folgen Halbjahresberichte innerhalb von 30 Kalendertagen nach dem jeweiligen Zeitraum, und für eine Vergütung von 5 Prozent oder mehr über ihrer Schätzung ist eine Begründung erforderlich. In dem Wortlaut der Regel vom 2. November 2026, müssen Beträge in US-Dollar angegeben werden, und unbestimmte Fachbegriffe lassen die erforderliche Präzision vermissen. Diese Termine gehören in ein Betriebsmodell für das Contract-Lifecycle-Management neben Verlängerungsmitteilungen.

In dem Informationsblatt des Arbeitsministeriums vom Oktober 2026, deckt die Erstoffenlegung die direkte Vergütung nach Leistung, an den Plan weitergeleitete oder einbehaltene Zahlungen von Arzneimittelherstellern, Spreads nach Medikamenten- und Apothekenkanal sowie Richtlinien zur Steuerung von Patienten zu verbundenen Apotheken ab. Laut derselben Zusammenfassung vom Oktober 2026, deckt sie zudem Rückforderungen von Zuzahlungen (Copay-Claw-Backs), Preisschutzvereinbarungen, Vergütungen bei Vertragsbeendigung, Anreize für die Platzierung auf der Arzneimittelliste, den Nettopreis pro Medikament sowie Prüfungsrechte ab.

Worin unterscheiden sich Spread-Pricing und Pass-Through-Pricing?

Spread Pricing bedeutet, dass der PBM dem Plan für ein Medikament mehr in Rechnung stellt, als er der Apotheke zahlt, und die Differenz einbehält – so lautet die Definition in dem GAO-Bericht über Medicare Part D vom Juli 2019, wo Vertreter von drei PBMs erklärten, dass sie damit bei kommerziellen Tarifen mehr verdienen als bei Part D. Nach Auffassung dieses Leitfadens bedeutet Pass-Through, dass der Plan den endgültigen Betrag der Apotheke nach allen späteren Anpassungen zuzüglich der genannten PBM-Gebühren bezahlt, wobei Rückzahlungen der Apotheke dem Plan gutgeschrieben werden; Zuzahlungs-Rückforderungen („Copay Claw-Backs“) lassen sich am besten dadurch verhindern, dass dem Mitglied jeweils der niedrigere Betrag aus Zuzahlung und Apothekenpreis berechnet wird.

In einem Perspektivbeitrag von Bernard und Sloan in einer Fachzeitschrift aus dem Jahr 2025, beschreiben die Autoren die maximal zulässigen Kosten, die ein PBM an eine Apotheke zahlt, als vertraulich, sodass Versicherer möglicherweise nicht erkennen, wann eine Spannenbepreisung stattfindet. Laut einer Übersichtsarbeit von Calabrese aus dem Jahr 2008, sollte der Vertrag eine vereinbarte Preisreferenz für den durchschnittlichen Großhandelspreis für jeden Abrechnungsfall nennen, bei vollständigen Prüfungsrechten.

Eine Pass-Through-Kennzeichnung regelt noch nicht die Gesamtkosten. In der Kostenschätzung des Congressional Budget Office vom 5. Dezember 2024 für S. 1339, einem Gesetzentwurf, der Spread Pricing verboten und eine vollständige Weitergabe von Rabatten vorgeschrieben hätte, ging das CBO nicht davon aus, dass diese Bestimmungen ändern würden, was PBMs mit Plänen teilen, da PBMs verlorene Beträge durch höhere Gebühren ausgleichen können. Nach Ansicht dieses Leitfadens erfordert jeder Vertrag, der in Planjahre fällt, die unter die Regel oder die Überweisungsverpflichtung des Consolidated Appropriations Act, 2026 fallen (beide in den FAQ datiert), Klauseln zu Gesetzesänderungen, die einschränken, wie der PBM Gebühren neu berechnen darf, sobald die vollständige Überweisung gilt.

Wie sollte der Vertrag einen Rabatt definieren?

Nicht jedes Geld von Pharmaherstellern wird als Rabatt bezeichnet: Laut GAO-Bericht zu Part D vom Juli 2019, verdienten PBMs und Plansponsoren in Teil D im Jahr 2016 außerdem $516.5 Millionen von Medikamentenherstellern für Dienstleistungen abseits von Rabatten, wie etwa die Verwaltung von Rabattprogrammen und die Schulung von Verschreibern. Die Vertragsdefinition sollte daher jede Zahlungsart und jede zahlende Stelle erfassen, einschließlich Rabatt-Aggregatoren und verbundener Unternehmen.

In Calabreses Übersichtsarbeit zur PBM-Auswahl aus dem Jahr 2008, gehören zu den empfohlenen Rabattbedingungen die Offenlegung jedes Pharmaherstellervertrags, der den PBM bezahlt, die vollständige Weitergabe von Rabatteinnahmen einschließlich Verwaltungsgebühren, Prüfungsrechte für diese Zahlungen und Garantien dafür, wie schnell Rabatte beim Plan eingehen.

Wie verändern MAC-Listen und Definitionen von Generika den Preis?

In demselben Perspektivbeitrag von Bernard und Sloan aus dem Jahr 2025, ist die maximal zulässige Vergütung (MAC) der Höchstbetrag, den ein PBM zu zahlen bereit ist, wenn eine Apotheke ein Generikum abgibt. In derselben Übersichtsarbeit von Calabrese aus dem Jahr 2008, werden Einkäufer angewiesen zu fragen, wie viele MAC-Listen der PBM verwendet, wie er ein Generikum definiert und wie oft sich die Liste ändert, und die effektive Gesamtrate für Generika anstelle der effektiven MAC-Rate zu garantieren.

Eine Abrechnung kann den Preis nach der Leistungsabwicklung anpassen: in dem GAO-Bericht vom September 2026 zu Teil-D-Apothekenverträgen, passen Bestimmungen zu effektiven Raten die Zahlungen nach dem Verkauf an ein durchschnittliches Niveau an, und der Vertrag eines Sponsors legte effektive Generikaraten über 60 Prozentpunkte unter den Verkaufsstellen-Tarif fest. Der Ansicht dieses Leitfadens zufolge sollte im Vertrag stehen, ob jede Garantie pro Anspruch oder im Aggregat überprüft wird und ob Überschüsse Defizite ausgleichen dürfen.

Was sollten die Konditionen für Spezial- und Versandapotheken abdecken?

In der Veröffentlichung der FTC vom 14. Januar 2025 zu ihrem zweiten vorläufigen Mitarbeiterbericht, stellten die Mitarbeiter fest, dass die drei untersuchten PBMs ihren verbundenen Apotheken für fast alle in dem Bericht für 2017 bis 2022 erfassten Spezialgenerika höhere Sätze zahlten als nicht verbundenen. Laut derselben FTC-Mitteilung, erzielten diese verbundenen Apotheken über $7.3 Milliarden US-Dollar an Abgabeerlösen über den geschätzten Anschaffungskosten, gemessen an NADAC, den nationalen durchschnittlichen Arzneimittelanschaffungskosten (National Average Drug Acquisition Cost).

Im Gegensatz dazu waren in dem GAO-Bericht vom September 2026 zu vier großen Part-D-Plansponsoren, der andere Medikamente, Jahre und Kostenträger als die Untersuchung der FTC abdeckt, die Zahlungen in planeigenen Apotheken für 94 Prozent der 100 am häufigsten verwendeten Medikamente im Jahr 2023 niedriger. In demselben GAO-Bericht, wurden eigene Apotheken für etwa die Hälfte der 20 Medikamente, die nach Zahlung pro 30-Tage-Vorrat unter den 100 mit den höchsten Gesamtzahlungen am höchsten eingestuft wurden, um bis zu 10 Prozent mehr bezahlt, und diese Vergleiche erfolgen vor Rabatten und Anpassungen nach dem Verkauf.

Nach Ansicht dieses Leitfadens prognostiziert keines der beiden Ergebnisse einen Arbeitgebervertrag. Spezialbedingungen sollten abgedeckte Medikamente aufführen, in jedem Vertriebskanal dieselben Definitionen, Preisgrundlagen und Audit-Bedingungen anwenden (einschließlich verbundener Apotheken) und gleichzeitig separate Preisgarantien je Kanal ermöglichen sowie eine Benachrichtigung erfordern, bevor ein Medikament den Kanal wechselt.

Welche Prüfrechte sollte der Vertrag absichern?

Gemäß dem Prüfungsabsatz der Regel vom 2. November 2026, kann der Plan die Offenlegungen des PBMs mindestens einmal jährlich von einem durch seinen Treuhänder ausgewählten Prüfer prüfen lassen, und der PBM muss unter angemessenen Vertraulichkeitsbedingungen Daten auf Ebene der einzelnen Abrechnungen und Transaktionen sowie seine Verträge mit Apotheken vor Ort, Arzneimittelherstellern und Rabatt-Aggregatoren bereitstellen. Gemäß derselben Regel, veröffentlicht am 2. November 2026, bestätigt der PBM eine Anfrage innerhalb von 10 Geschäftstagen, liefert innerhalb von 60 Kalendertagen, sofern keine außergewöhnlichen Umstände vorliegen, und darf weder den Zeitraum noch den Ort oder die Anzahl der Datensätze des Audits einschränken, wobei das Audit jedoch nur den Offenlegungszeitraum abdeckt.

Da dieses Audit die Offenlegungen überprüft, sollte die vertragliche Audit-Klausel nach Ansicht dieses Leitfadens sämtliche Preis-, Rabatt- und Leistungsgarantien umfassen, mit einem Rückblick über die Vertragslaufzeit, vollständigen elektronischen Abrechnungsdaten statt Stichproben, ohne Vetorecht des PBM gegenüber dem Prüfer, Rückzahlung von Überzahlungen und Audit-Rechten, die über die Kündigung hinaus fortbestehen.

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