Sourcing et audit des contrats de gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM) : définitions de tarification, remises et droits d'audit

Que couvre un audit de contrat PBM ?

Un audit de contrat de PBM teste les conditions qui déterminent ce qu'un régime paie et ce qu'il peut contrôler. Dans la fiche d'information du ministère du Travail d'octobre 2026, les PBM élaborent des formulaires, négocient des remises et des frais avec les laboratoires pharmaceutiques, constituent des réseaux de pharmacies et traitent les demandes de remboursement, tout en pouvant être rémunérés par le régime, les laboratoires, les pharmacies et les agrégateurs de remises. L'audit doit suivre les flux financiers qui n'apparaissent jamais sur la facture du régime.

Selon ce guide, les achats et les finances gèrent les éléments de l'appel d'offres ; les décisions fiduciaires et juridiques relèvent du fiduciaire responsable du régime et du conseiller juridique en avantages sociaux. La planification des catégories est traitée dans le cadre du Journal pour la stratégie de catégorie des achats indirects, et la conception des réponses dans le guide du Journal pour des réponses de fournisseurs comparables.

Que doivent divulguer les PBM en vertu de la règle de novembre 2026 ?

Dans le cadre de la règle définitive publiée le 2 novembre 2026, un PBM assujetti doit fournir au fiduciaire responsable du régime des divulgations écrites dans un délai raisonnable avant un nouveau contrat, 90 jours calendaires étant jugés raisonnables avant un renouvellement ou une prorogation. En vertu de la même règle du 2 novembre 2026, les rapports semestriels suivent dans les 30 jours calendaires suivant chaque période, et une rémunération dépassant son estimation de 5 pour cent ou plus nécessite une justification. Dans le texte de la règle du 2 novembre 2026, les montants doivent être exprimés en dollars, et le jargon non défini manque de la spécificité requise. Ces dates appartiennent à un modèle opérationnel de gestion du cycle de vie des contrats à côté des avis de renouvellement.

Dans la fiche d'information du ministère du Travail d'octobre 2026, la divulgation initiale couvre le paiement direct par service, les paiements des fabricants de médicaments reversés au régime ou conservés, la marge par médicament et par canal de pharmacie, ainsi que les politiques orientant les patients vers les pharmacies affiliées. Selon le même résumé d'octobre 2026, elle couvre également la récupération des tickets modérateurs (claw-backs), les accords de protection des prix, les indemnités de fin de contrat, les incitations au placement sur le formulaire, le prix net par médicament et les droits d'audit.

Quelle est la différence entre la tarification par marge (spread pricing) et la tarification au coût réel (pass-through pricing) ?

La tarification par écart (spread pricing) signifie que le gestionnaire de prestations pharmaceutiques (PBM) facture le régime de santé plus cher pour un médicament qu'il ne le paie à la pharmacie et conserve la différence, définition utilisée dans le rapport du GAO de juillet 2019 sur Medicare Partie D, où des responsables de trois PBM ont déclaré qu'ils gagnaient davantage grâce à cela dans les régimes commerciaux que dans le cadre de la Partie D. Du point de vue de ce guide, le modèle « pass-through » signifie que le régime verse le montant final dû à la pharmacie après chaque ajustement ultérieur, majoré des frais de PBM stipulés, les sommes récupérées auprès des pharmacies étant créditées au régime ; il est préférable d'éviter les récupérations de co-paiements (« claw-backs ») en facturant au membre le montant le moins élevé entre le co-paiement et le prix de la pharmacie.

Dans une tribune publiée en 2025 par Bernard et Sloan dans une revue médicale, les auteurs décrivent le coût maximal autorisé qu'un PBM verse à une pharmacie comme étant confidentiel, de sorte que les assureurs peuvent ne pas voir quand une tarification différentielle (spread pricing) se produit. Selon une étude de 2008 par Calabrese, le contrat devrait désigner une référence de prix convenue pour le prix moyen de gros sur chaque demande de remboursement, avec des droits d'audit complets.

Une étiquette de refacturation (pass-through) ne règle pas la question du coût total. Dans l'estimation des coûts du 5 décembre 2024 du Congressional Budget Office pour S. 1339, un projet de loi qui aurait interdit la tarification par écart et exigé la rétrocession intégrale des remises, le CBO ne s'attendait pas à ce que ces conditions modifient ce que les PBM partagent avec les régimes, car les PBM peuvent compenser les montants perdus par des frais plus élevés. Du point de vue de ce guide, tout contrat s'étendant sur des exercices de régime couverts par la règle ou par l'obligation de versement de la Consolidated Appropriations Act de 2026 (toutes deux datées dans la FAQ) nécessite des clauses de modification législative limitant la capacité du PBM à refacturer les frais une fois que le versement intégral s'applique.

Comment le contrat doit-il définir une remise ?

L'argent des laboratoires pharmaceutiques n'est pas tout étiqueté comme une remise : selon le rapport du GAO de juillet 2019 sur la Partie D, les PBM et les promoteurs de régimes de la partie D ont également gagné $516.5 millions de dollars auprès des fabricants de médicaments en 2016 pour des services autres que les remises, tels que l'administration du programme de remises et la formation des prescripteurs. La définition du contrat doit par conséquent couvrir chaque type de paiement et chaque entité payante, y compris les agrégateurs de remises et les sociétés affiliées.

Dans l'étude de 2008 de Calabrese sur la sélection des PBM, les conditions de remise recommandées incluent la divulgation de chaque contrat de laboratoire pharmaceutique payant le PBM, la rétrocession intégrale des gains sur remises incluant les frais administratifs, des droits d'audit sur ces paiements et des garanties sur la rapidité à laquelle les remises parviennent au régime.

Comment les listes MAC et les définitions des génériques modifient-elles le prix ?

Dans la même tribune de 2025 de Bernard et Sloan, le coût maximal autorisé (MAC) correspond au montant maximal qu'un PBM accepte de verser à une pharmacie pour un médicament générique. Dans la même étude de 2008 de Calabrese, il est conseillé aux acheteurs de demander combien de listes MAC le PBM utilise, comment il définit un générique et à quelle fréquence la liste change, ainsi que de garantir le taux effectif global des génériques plutôt que le taux effectif MAC.

La réconciliation peut modifier le prix après le paiement d'une demande de remboursement : dans le rapport du GAO de septembre 2026 sur les contrats de pharmacie de la partie D, les dispositions relatives au taux effectif ajustent les paiements vers un niveau moyen après la vente, et le contrat d'un commanditaire a fixé des taux effectifs génériques à plus de 60 points de pourcentage en dessous du taux au point de vente. De l'avis de ce guide, le contrat doit indiquer si chaque garantie est testée par réclamation ou de manière agrégée, et si les excédents peuvent compenser les déficits.

Que doivent couvrir les conditions relatives aux spécialités pharmaceutiques et à la vente par correspondance ?

Dans le communiqué de la FTC du 14 janvier 2025 sur son deuxième rapport d'étape du personnel, le personnel a constaté que les trois PBM étudiés payaient leurs pharmacies affiliées à des tarifs plus élevés que les pharmacies non affiliées sur presque tous les médicaments génériques de spécialité couverts par le rapport pour 2017 à 2022. Selon le même communiqué de la FTC, ces pharmacies affiliées ont généré plus de $7.3 milliards de dollars de revenus de délivrance au-dessus du coût d'acquisition estimé, mesuré par rapport au NADAC (National Average Drug Acquisition Cost).

En revanche, dans le rapport de septembre 2026 du GAO sur quatre grands promoteurs de régimes Part D, qui couvre des médicaments, des années et des payeurs différents de ceux de la FTC, les paiements dans les pharmacies appartenant au régime étaient inférieurs pour 94 pour cent des 100 médicaments les plus utilisés en 2023. Dans le même rapport du GAO, les pharmacies détenues ont été payées jusqu'à 10 % de plus pour environ la moitié des 20 médicaments classés au premier rang par paiement pour un approvisionnement de 30 jours parmi les 100 affichant les paiements totaux les plus élevés, et ces comparaisons précèdent les remises et les ajustements postérieurs à la vente.

Selon ce guide, aucun des deux résultats ne permet de prédire un contrat d'employeur. Les conditions relatives aux médicaments de spécialité doivent lister les médicaments couverts, appliquer les mêmes définitions, bases de tarification et conditions d'audit dans tous les canaux, y compris les pharmacies affiliées, tout en autorisant des garanties de prix distinctes par canal, et exiger un préavis avant qu'un médicament ne change de canal.

Quels droits d'audit le contrat doit-il garantir ?

Dans le cadre de la disposition relative à l'audit de la règle du 2 novembre 2026, le régime peut auditer les déclarations du PBM au moins une fois par an avec un auditeur choisi par son fiduciaire, et le PBM doit fournir des données au niveau des réclamations et des transactions ainsi que ses contrats avec les pharmacies de détail, les fabricants de médicaments et les agrégateurs de remises, selon des conditions de confidentialité raisonnables. En vertu de la même règle, publiée le 2 novembre 2026, le PBM confirme une demande dans un délai de 10 jours ouvrés, livre dans un délai de 60 jours calendaires, sauf circonstances exceptionnelles, et ne peut restreindre la période, l'emplacement ou le nombre de dossiers de l'audit, bien que celui-ci ne couvre que la période de divulgation.

Étant donné que cet audit vérifie les divulgations, de l'avis de ce guide, la clause d'audit du contrat doit s'étendre à toutes les garanties de prix, de remises et de performance, avec une période rétrospective couvrant la durée du contrat, des demandes de remboursement électroniques complètes plutôt que des échantillons, aucun droit de veto du PBM sur l'auditeur, le remboursement des trop-perçus et des droits d'audit qui survivent à la résiliation.

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