Hoạt động tìm nguồn cung ứng và kiểm toán hợp đồng Quản lý phúc lợi dược phẩm: Định nghĩa giá, khoản hoàn lại và quyền kiểm toán
“Giá của PBM chỉ tốt khi các định nghĩa của nó rõ ràng. Nếu hợp đồng không thể quy định rõ thế nào là khoản chiết khấu (rebate) hoặc thuốc gốc, thì không thể kiểm toán được bất kỳ cam kết nào trong giá thầu.”
| Thống kê | Nguồn |
|---|---|
| Quy tắc cuối cùng của Bộ Lao động, ngày 2 tháng Mười Một năm 2026: 90 ngày dương lịch trước khi gia hạn là thời gian công bố thông tin được coi là hợp lý; khoản thù lao cao hơn từ 5 phần trăm trở lên so với ước tính cần phải có lời giải thích. | Quy tắc cuối cùng của Công báo Liên bang, 2026 |
| GAO, tháng 9 năm 2026: tại bốn nhà tài trợ Phần D tích hợp theo chiều dọc vào năm 2023, các nhà thuốc thuộc sở hữu chiếm khoảng 28 phần trăm lượng sử dụng và 24 phần trăm các khoản thanh toán. | GAO-26-107393, 2026 |
Hàng của GAO mô tả các chương trình Medicare và không phải là tiêu chuẩn so sánh của người sử dụng lao động; các hàng không được so sánh.
Một cuộc kiểm toán hợp đồng PBM bao gồm những gì?
Một cuộc kiểm toán hợp đồng PBM sẽ kiểm tra các điều khoản quy định những gì chương trình phải trả và những gì chương trình có thể kiểm tra. Trong bản thông tin tháng Mười năm 2026 của Bộ Lao động, các PBM xây dựng danh mục thuốc, đàm phán các khoản giảm giá và phí với các nhà sản xuất dược phẩm, xây dựng mạng lưới nhà thuốc và xử lý các yêu cầu bồi thường, đồng thời họ có thể được thanh toán bởi chương trình bảo hiểm, các nhà sản xuất dược phẩm, nhà thuốc và các bên tổng hợp khoản giảm giá. Cuộc kiểm toán phải theo dõi dòng tiền không bao giờ xuất hiện trên hóa đơn của chương trình.
Theo quan điểm của hướng dẫn này, bộ phận thu mua và tài chính quản lý các bằng chứng đấu thầu; các quyết định ủy thác và pháp lý thuộc về bên nhận ủy thác chịu trách nhiệm của chương trình và luật sư phúc lợi. Việc lập kế hoạch danh mục được đề cập trong khung của Tạp chí dành cho chiến lược danh mục chi phí gián tiếp, và thiết kế phản hồi trong hướng dẫn của Tạp chí về các phản hồi có thể so sánh được từ nhà cung cấp.
PBM phải tiết lộ những gì theo quy định tháng 11 năm 2026?
Theo quy định cuối cùng được công bố vào ngày 2 tháng Mười Một năm 2026, một PBM thuộc diện quản lý có nghĩa vụ cung cấp cho bên nhận ủy thác chịu trách nhiệm của chương trình các bản công bố thông tin bằng văn bản trước một hợp đồng mới một khoảng thời gian hợp lý, với 90 ngày lịch được coi là hợp lý trước khi gia hạn hoặc kéo dài. Theo cùng quy tắc ngày 2 tháng Mười Một năm 2026 đó, các báo cáo bán niên sẽ được gửi trong vòng 30 ngày dương lịch kể từ mỗi kỳ, và khoản thù lao vượt mức ước tính từ 5 phần trăm trở lên cần phải có lý do. Trong văn bản quy tắc ngày 2 tháng Mười Một năm 2026, số tiền phải được tính bằng đô la, và thuật ngữ chuyên môn chưa được định nghĩa sẽ thiếu tính cụ thể cần thiết. Các ngày tháng này thuộc về mô hình vận hành quản lý vòng đời hợp đồng bên cạnh các thông báo gia hạn.
Trong bản thông tin tháng Mười năm 2026 của Bộ Lao động, bản công bố thông tin ban đầu bao gồm các khoản thanh toán trực tiếp theo dịch vụ, các khoản thanh toán từ nhà sản xuất thuốc được chuyển cho chương trình hoặc được giữ lại, khoản chênh lệch theo loại thuốc và kênh hiệu thuốc, cùng các chính sách hướng bệnh nhân đến các hiệu thuốc liên kết. Theo cùng bản tóm tắt tháng Mười năm 2026 đó, quy định này cũng bao gồm các khoản thu hồi đồng chi trả, thỏa thuận bảo vệ giá, khoản chi trả khi chấm dứt hợp đồng, ưu đãi vị trí trong danh mục thuốc, giá ròng trên mỗi loại thuốc và quyền kiểm toán.
Định giá chênh lệch (spread pricing) và định giá chuyển tiếp (pass-through pricing) khác nhau như thế nào?
Định giá chênh lệch (spread pricing) có nghĩa là công ty quản lý phúc lợi dược phẩm (PBM) tính tiền chương trình bảo hiểm cho một loại thuốc cao hơn số tiền họ trả cho nhà thuốc và giữ lại phần chênh lệch, đây là định nghĩa được sử dụng trong báo cáo tháng Bảy năm 2019 của GAO về chương trình Medicare Phần D, nơi các quan chức từ ba PBM cho biết họ kiếm được nhiều lợi nhuận hơn từ hình thức này trong các chương trình thương mại so với trong Phần D. Theo quan điểm của hướng dẫn này, mô hình chuyển tiếp có nghĩa là chương trình thanh toán số tiền cuối cùng cho nhà thuốc sau mọi điều chỉnh sau đó, cộng với các khoản phí PBM đã công bố, với các khoản thu hồi của nhà thuốc được ghi có vào chương trình; việc thu hồi tiền đồng chi trả (copay claw-back) được ngăn chặn tốt hơn bằng cách tính phí thành viên ở mức thấp hơn giữa khoản đồng chi trả và giá của nhà thuốc.
Trong góc nhìn tạp chí 2025 của Bernard và Sloan, các tác giả mô tả chi phí tối đa cho phép mà PBM trả cho một hiệu thuốc là bảo mật, vì vậy các công ty bảo hiểm có thể không thấy khi nào việc định giá chênh lệch xảy ra. Theo một đánh giá 2008 bởi Calabrese, hợp đồng nên chỉ định một tham chiếu giá đã thỏa thuận duy nhất cho giá bán buôn trung bình trên mọi yêu cầu bồi thường, với quyền kiểm toán đầy đủ.
Nhãn chuyển tiếp (pass-through) không quyết định tổng chi phí. Trong ước tính chi phí ngày 5 tháng Mười Hai năm 2024 của Văn phòng Ngân sách Quốc hội cho S. 1339, một dự luật lẽ ra đã cấm định giá chênh lệch và yêu cầu chuyển giao toàn bộ khoản chiết khấu, CBO không kỳ vọng những điều khoản đó sẽ làm thay đổi những gì các PBM chia sẻ với các chương trình, bởi vì PBM có thể thu hồi các khoản bị mất thông qua các khoản phí cao hơn. Theo quan điểm của cẩm nang này, bất kỳ hợp đồng nào kéo dài sang các năm chương trình thuộc phạm vi quy định hoặc nghĩa vụ chuyển tiền của Đạo luật Phân bổ Ngân sách Hợp nhất 2026 (cả hai đều được ghi ngày trong phần Câu hỏi thường gặp - FAQ) đều cần có các điều khoản về thay đổi luật giới hạn cách PBM có thể định giá lại phí sau khi việc chuyển tiền đầy đủ được áp dụng.
Hợp đồng nên định nghĩa khoản hoàn lại như thế nào?
Không phải tất cả tiền từ nhà sản xuất dược phẩm đều được dán nhãn là khoản chiết khấu (rebate): theo báo cáo Phần D tháng Bảy năm 2019 của GAO, các PBM và nhà tài trợ chương trình trong Phần D cũng kiếm được $516.5 triệu đô la từ các nhà sản xuất thuốc vào năm 2016 cho các dịch vụ không phải chiết khấu như quản lý chương trình chiết khấu và giáo dục người kê đơn. Do đó, định nghĩa hợp đồng nên bao gồm mọi loại thanh toán và thực thể thanh toán, bao gồm cả các đơn vị tổng hợp khoản chiết khấu và công ty liên kết.
Trong bài đánh giá năm 2008 của Calabrese về việc lựa chọn PBM, các điều khoản chiết khấu được khuyến nghị bao gồm việc công khai mọi hợp đồng của nhà sản xuất dược phẩm thanh toán cho PBM, chuyển giao toàn bộ thu nhập từ chiết khấu bao gồm cả phí quản lý, quyền kiểm toán đối với các khoản thanh toán đó và các cam kết về tốc độ chiết khấu được chuyển đến chương trình.
Danh sách MAC và định nghĩa thuốc gốc làm thay đổi giá như thế nào?
Trong cùng góc nhìn 2025 của Bernard và Sloan, chi phí tối đa cho phép (MAC) là mức giá cao nhất mà PBM đồng ý chi trả cho nhà thuốc đối với một loại thuốc gốc. Trong cùng một đánh giá 2008 của Calabrese, người mua được hướng dẫn hỏi xem PBM sử dụng bao nhiêu danh sách MAC, cách họ định nghĩa thuốc gốc và tần suất thay đổi danh sách, đồng thời đảm bảo tỷ lệ hiệu quả thuốc gốc tổng thể thay vì tỷ lệ hiệu quả MAC.
Việc đối chiếu có thể thay đổi mức giá sau khi một yêu cầu bồi thường được thanh toán: trong báo cáo tháng Chín năm 2026 của GAO về các hợp đồng nhà thuốc Phần D, các điều khoản về tỷ lệ hiệu quả điều chỉnh các khoản thanh toán về mức trung bình sau khi bán, và hợp đồng của một nhà tài trợ đã thiết lập tỷ lệ hiệu quả của thuốc gốc thấp hơn trên 60 điểm phần trăm so với tỷ lệ tại thời điểm bán. Theo quan điểm của hướng dẫn này, hợp đồng nên nêu rõ liệu mỗi bảo đảm được kiểm tra theo từng yêu cầu bồi thường hay theo tổng hợp, và liệu phần thặng dư có được dùng để bù đắp phần thiếu hụt hay không.
Các điều khoản về thuốc đặc trị và đặt hàng qua thư nên bao gồm những gì?
Trong thông cáo ngày 14 tháng Một năm 2025 của FTC về báo cáo tạm thời thứ hai của đội ngũ nhân viên cơ quan này, nhân viên phát hiện ra rằng ba PBM được nghiên cứu đã trả tiền cho các nhà thuốc liên kết của họ với mức giá cao hơn so với các nhà thuốc không liên kết đối với hầu như tất cả các loại thuốc gốc đặc trị mà báo cáo đề cập cho giai đoạn từ 2017 đến 2022. Theo cùng bản thông cáo của FTC, các hiệu thuốc liên kết đó đã thu về hơn $7.3 tỷ USD doanh thu phân phối vượt quá chi phí mua dự tính, được đo lường so với NADAC (Chi phí mua thuốc trung bình quốc gia).
Ngược lại, trong báo cáo tháng Chín năm 2026 của GAO về bốn nhà tài trợ chương trình Phần D lớn, vốn bao gồm các loại thuốc, năm và bên chi trả khác nhau so với báo cáo của FTC, các khoản thanh toán tại các hiệu thuốc thuộc sở hữu của chương trình thấp hơn đối với 94 phần trăm trong số 100 loại thuốc được sử dụng nhiều nhất vào năm 2023. Trong cùng báo cáo của GAO, các nhà thuốc thuộc sở hữu được trả thêm tới 10 phần trăm cho khoảng một nửa trong số 20 loại thuốc được xếp hạng cao nhất theo mức chi trả cho mỗi lượng thuốc dùng trong 30 ngày trong số 100 loại thuốc có tổng mức chi trả cao nhất, và các so sánh này chưa tính đến các khoản hoàn tiền và điều chỉnh sau bán hàng.
Theo quan điểm của hướng dẫn này, không có kết quả nào dự đoán được một hợp đồng của người sử dụng lao động. Các điều khoản về thuốc đặc trị nên liệt kê các loại thuốc được chi trả, áp dụng các định nghĩa, cơ sở định giá và điều khoản kiểm toán giống nhau ở mọi kênh, bao gồm cả các nhà thuốc liên kết, đồng thời cho phép các bảo đảm giá riêng biệt cho mỗi kênh, và yêu cầu thông báo trước khi một loại thuốc thay đổi kênh.
Hợp đồng nên đảm bảo các quyền kiểm toán nào?
Theo đoạn kiểm toán của quy tắc ngày 2 tháng Mười Một năm 2026, chương trình có thể kiểm toán các thông tin công bố của PBM ít nhất mỗi năm một lần với một kiểm toán viên do bên nhận ủy thác của chương trình lựa chọn, và PBM phải cung cấp dữ liệu cấp độ giao dịch và yêu cầu bồi thường cũng như các hợp đồng của họ với nhà thuốc bán lẻ, nhà sản xuất dược phẩm và đơn vị tổng hợp khoản giảm giá, theo các điều khoản bảo mật hợp lý. Theo cùng quy định đó, được công bố vào ngày 2 tháng Mười Một năm 2026, PBM xác nhận yêu cầu trong vòng 10 ngày làm việc, giao hàng trong vòng 60 ngày dương lịch ngoại trừ các trường hợp bất thường và không được hạn chế thời gian, địa điểm hoặc số lượng hồ sơ của cuộc kiểm toán, mặc dù cuộc kiểm toán chỉ bao gồm giai đoạn công bố thông tin.
Vì cuộc kiểm toán đó đối chiếu các thông tin công khai, theo quan điểm của hướng dẫn này, điều khoản kiểm toán của hợp đồng nên bao gồm mọi bảo đảm về giá cả, khoản chiết khấu và hiệu suất, với thời gian xem xét lại bao trùm toàn bộ thời hạn hợp đồng, toàn bộ dữ liệu yêu cầu bồi thường điện tử thay vì các mẫu, không có quyền phủ quyết của PBM đối với kiểm toán viên, việc hoàn trả các khoản thu phí quá mức và quyền kiểm toán vẫn có hiệu lực sau khi chấm dứt.
Người mua có thể kiểm tra các định nghĩa về giá và quyền kiểm toán bằng cách nào?
| Điều khoản | Xác định rõ trong hợp đồng | Yêu cầu các bên dự thầu cung cấp | Kiểm tra kiểm toán |
|---|---|---|---|
| Mô hình định giá | Chuyển tiếp hoặc chênh lệch giá; mọi khoản phí theo dịch vụ; khoản thanh toán cuối cùng cho nhà thuốc sau các điều chỉnh sau đó | Giá tính bằng đô la trên một tệp yêu cầu bồi thường | Số tiền lập hóa đơn so với số tiền thực tế thanh toán cho nhà thuốc, tính theo từng yêu cầu bồi thường |
| Khoản giảm giá | Tất cả các khoản thanh toán từ nhà sản xuất dược phẩm, bao gồm cả phí, từ bất kỳ bên tổng hợp hoặc công ty liên kết nào | Số tiền được chuyển giao và giữ lại, theo loại thuốc | Các khoản tín dụng khớp với các yêu cầu bồi thường của chương trình |
| Thuốc gốc và danh sách MAC | Định nghĩa thuốc gốc; một danh sách MAC được chỉ định; thời gian cập nhật | Danh mục MAC áp dụng cho chương trình | Các yêu cầu bồi thường thuốc gốc được định giá theo danh sách đó |
| Thuốc đặc trị và đặt hàng qua thư | Danh mục thuốc đặc trị; các định nghĩa giống nhau, các điều khoản chuyển tiếp và kiểm toán trong mọi kênh, đã bao gồm các nhà thuốc liên kết | Cam kết giá theo kênh; chính sách điều hướng | Các khoản phí so với tiêu chuẩn chi phí mua lại |
| Các cam kết bảo đảm | Kiểm tra theo từng yêu cầu bồi thường hoặc tổng hợp; các khoản bù đắp chỉ được áp dụng nếu có thỏa thuận | Phương pháp đối chiếu và các trường hợp loại trừ | Các khoản bảo đảm được tính toán lại từ các yêu cầu bồi thường |
| Khoản thu hồi của nhà thuốc | Các khoản thu hồi và điều chỉnh nhà thuốc sau đó | Số lượng và khoản tiền dự kiến | Khoản đồng chi trả vượt mức chi trả cho nhà thuốc |
| Thay đổi danh mục thuốc | Thông báo, lý do và quyền rút lui | Ưu đãi vị trí; các phương án thay thế bị bỏ sót | Thay đổi so với các thông báo đã đưa ra |
| Kiểm toán và dữ liệu | Kiểm toán hàng năm; kiểm toán viên do chương trình lựa chọn; khoảng thời gian nhìn lại; hoàn trả các khoản thu quá mức | Bố cục dữ liệu và ngày giao hàng | Đã đáp ứng thời hạn; đã nhận đầy đủ dữ liệu |
| Cố vấn | Khoản chi trả cho môi giới và tư vấn từ các PBM | Công bố thù lao của cố vấn | Chi phí khớp với hồ sơ của PBM |
Danh mục kiểm tra này là phương pháp của hướng dẫn này, không phải là tiêu chuẩn pháp lý hoặc tính toán bảo hiểm; các định nghĩa được ban hành dưới dạng mẫu điều khoản cùng với yêu cầu chào thầu, và luật sư phúc lợi xác nhận các điều khoản nào áp dụng cho một chương trình.
Các tác nhân AI sẽ thay đổi các cuộc kiểm toán hợp đồng PBM như thế nào?
Các câu hỏi thường gặp
Quy tắc tháng Mười Một năm 2026 có áp dụng cho mọi chương trình của người sử dụng lao động không?
Không phải mọi kế hoạch. Theo quy định cuối cùng được công bố vào ngày 2 tháng Mười Một năm 2026, các thông tin công bố chi tiết áp dụng cho các chương trình tự chi trả của các nhà tuyển dụng có trung bình ít nhất 100 nhân sự, hoặc các chương trình của công đoàn, đa nhà tuyển dụng hoặc nhiều nhà tuyển dụng khác có trung bình ít nhất 100 thành viên tham gia, đối với các năm chương trình bắt đầu từ hoặc sau ngày 1 tháng Bảy năm 2027, nhưng không áp dụng cho các chương trình được bảo hiểm đầy đủ hoặc các chương trình do nhà sản xuất dược phẩm, nhà bán buôn hoặc phân phối dược phẩm, PBM hoặc đơn vị tổng hợp khoản giảm giá, hoặc các công ty liên kết của họ tài trợ. Theo bản thông tin tháng Mười năm 2026 của Bộ Lao động, các công ty quản lý phúc lợi dược phẩm (PBM) phục vụ các chương trình bảo hiểm nhỏ hơn hoặc được bảo hiểm toàn bộ vẫn phải đáp ứng các yêu cầu công khai thông tin của luật định để dựa vào miễn trừ giao dịch bị cấm của ERISA.
Liệu một lời hứa chuyển giao khoản chiết khấu (rebate) 100 phần trăm có đủ không?
Tự thân điều đó là chưa đủ. Như được mô tả trong quy định cuối cùng của Bộ Lao động ngày 2 tháng Mười Một năm 2026, Đạo luật Phân bổ Hợp nhất năm 2026 yêu cầu các PBM phải chuyển cho các chương trình y tế nhóm 100% các khoản hoàn tiền (rebate), phí, chiết khấu và các khoản thanh toán khác gắn liền với việc sử dụng thuốc hoặc chi tiêu cho thuốc của chương trình mà họ nhận được từ các nhà sản xuất thuốc, đơn vị tổng hợp khoản hoàn tiền và một số bên liên kết nhất định, đối với các năm chương trình bắt đầu từ hoặc sau ngày 3 tháng Tám năm 2028. Trong ước tính tháng Mười Hai năm 2024 của CBO cho S. 1339, một dự luật cũng yêu cầu chuyển tiếp đầy đủ, các PBM dự kiến sẽ bù đắp các khoản tiền bị mất thông qua các khoản phí cao hơn.
Tỷ lệ phần trăm giữ lại khoản hoàn lại nào là tiêu chuẩn cho các chương trình phúc lợi của người lao động?
Không có nguồn nào được xem xét đưa ra một tỷ lệ chuẩn như vậy. Trong báo cáo tháng 7 năm 2019 của GAO về Phần D, các PBM đã giữ lại khoảng 0.4 phần trăm trong tổng số khoảng $18 tỷ đô la tiền chiết khấu vào năm 2016, nhưng các quan chức từ ba PBM cho biết họ kiếm được nhiều hơn từ việc giữ lại tiền chiết khấu và định giá chênh lệch trong các chương trình thương mại. Theo quy định ngày 2 tháng Mười Một năm 2026, các PBM phục vụ các chương trình thuộc phạm vi điều chỉnh thay vào đó phải nêu rõ, đối với mỗi loại thuốc, số tiền dự kiến chuyển cho chương trình và số tiền họ giữ lại.
Ai nên dẫn dắt hoạt động tìm nguồn cung ứng PBM trong công ty?
Trong quy tắc cuối cùng ngày 2 tháng Mười Một năm 2026, theo khuyến nghị thực hành tốt nhất của Bộ Lao động, các doanh nghiệp lớn nên có các nhà lãnh đạo tài chính chiến lược, bao gồm cả giám đốc tài chính, trực tiếp chỉ đạo và phối hợp chặt chẽ với các đội ngũ nội bộ khi mua các phúc lợi y tế cho nhân viên.
Nguồn
- Cải thiện tính minh bạch trong việc công khai phí của người quản lý phúc lợi dược phẩm (quy tắc cuối cùng) — Cơ quan An ninh Phúc lợi Người lao động, Bộ Lao động Hoa Kỳ, Công báo Liên bang 91 FR 69092 (tài liệu 2026-22306), quy tắc cuối cùng được công bố ngày 2 tháng Mười Một năm 2026; đọc ngày 15 tháng Mười Một năm 2026, 2026. Bằng chứng bối cảnh (báo cáo chính thức): Ngày công bố, ngày có hiệu lực và ngày áp dụng của quy tắc; các chương trình thuộc phạm vi áp dụng (chương trình tự bảo hiểm của người sử dụng lao động có trung bình ít nhất 100 nhân viên, hoặc của nhà tài trợ là công đoàn hoặc nhiều người sử dụng lao động có trung bình ít nhất 100 người tham gia; các chương trình được bảo hiểm toàn bộ và các chương trình có nhà tài trợ là hoặc liên kết với nhà sản xuất thuốc, nhà phân phối hoặc bán buôn thuốc, PBM hoặc đơn vị tổng hợp chiết khấu đều bị loại trừ); thời gian công bố thông tin (công bố ban đầu hợp lý trước thời hạn, với 90 ngày dương lịch trước khi gia hạn hoặc tiếp tục được coi là hợp lý; báo cáo bán niên trong vòng 30 ngày dương lịch); giải thích về phần vượt mức 5 phần trăm; số tiền bằng đô la và cách xử lý các thuật ngữ chuyên môn chưa được xác định; một cuộc kiểm toán ít nhất mỗi năm một lần theo yêu cầu bằng văn bản của chương trình với kiểm toán viên do chương trình lựa chọn, dữ liệu cấp độ yêu cầu bồi thường và giao dịch cũng như các hợp đồng của PBM, thời gian 10 ngày làm việc và 60 ngày cùng lệnh cấm giới hạn hồ sơ; số tiền chuyển tiếp và giữ lại cho mỗi loại thuốc; mô tả về nghĩa vụ chuyển 100% tiền thù lao liên quan đến thuốc theo Đạo luật Phân bổ Hợp nhất, 2026 từ các năm chương trình bắt đầu từ hoặc sau ngày 3 tháng Tám năm 2028; quan điểm của Bộ rằng các nhà lãnh đạo tài chính nên dẫn dắt việc mua sắm phúc lợi.
- Quy tắc cuối cùng về công bố phí của người quản lý phúc lợi nhà thuốc (bảng thông tin) — Cơ quan An ninh Phúc lợi Người lao động, Bộ Lao động Hoa Kỳ, tờ thông tin dol.gov đề ngày tháng Mười năm 2026; đọc ngày 15 tháng Mười Một năm 2026 thông qua bản chụp của Internet Archive ngày 1 tháng Mười Một năm 2026, 2026. Bằng chứng ngữ cảnh (báo cáo chính thức): Những việc PBM làm và các bên chi trả cho họ; các hạng mục mà bản công bố ban đầu phải mô tả; việc các nhà cung cấp dịch vụ cho các chương trình quy mô nhỏ và được bảo hiểm toàn bộ vẫn phải tuân thủ đạo luật để dựa vào miễn trừ giao dịch bị cấm của ERISA.
- Medicare Phần D: Các khoản thanh toán và hợp đồng giữa các nhà thuốc và nhà tài trợ chương trình được tích hợp theo chiều dọc (GAO-26-107393) — Văn phòng Trách nhiệm Giải trình Chính phủ Hoa Kỳ (U.S. Government Accountability Office), Báo cáo gửi các bên yêu cầu từ quốc hội, được xuất bản ngày 3 tháng Chín năm 2026 và được công bố công khai ngày 5 tháng Mười năm 2026 (files.gao.gov); đã đọc vào ngày 15 tháng Mười Một năm 2026, 2026. Bằng chứng thực nghiệm hiện tại (báo cáo chính thức): Tỷ trọng sử dụng (khoảng 28 phần trăm) và thanh toán (24 phần trăm) của các nhà thuốc do chương trình sở hữu đối với bốn nhà tài trợ trong năm 2023; mức thanh toán thấp hơn tại các nhà thuốc thuộc sở hữu đối với 94 phần trăm các loại thuốc được sử dụng nhiều nhất, nhưng mức thanh toán cao hơn tới 10 phần trăm cho khoảng một nửa trong số 20 loại thuốc đắt nhất tính theo lượng thuốc dùng trong 30 ngày; cách các điều khoản tỷ lệ hiệu quả điều chỉnh các khoản thanh toán của nhà thuốc sau thời điểm bán hàng, bao gồm tỷ lệ hiệu quả thuốc gốc thấp hơn trên 60 điểm phần trăm so với tỷ lệ tại thời điểm bán hàng.
- Medicare Phần D: Sử dụng Người quản lý Quyền lợi Dược phẩm và Các nỗ lực Quản lý Chi phí và Sử dụng Thuốc (GAO-19-498) — Văn phòng Trách nhiệm Giải trình Chính phủ Hoa Kỳ (U.S. Government Accountability Office), Báo cáo gửi các cơ quan yêu cầu của quốc hội, tháng Bảy năm 2019 (gao.gov PDF); đọc ngày 15 tháng Mười Một năm 2026 thông qua bản ghi lưu trữ Internet Archive ngày 27 tháng Mười năm 2026, 2019. Bằng chứng lịch sử (báo cáo chính thức): Định nghĩa về định giá chênh lệch (spread pricing); các PBM giữ lại khoảng 0.4 phần trăm trong tổng số khoảng $18 tỷ đô la tiền giảm giá mà họ đàm phán được trong Phần D vào năm 2016; $516.5 triệu đô la doanh thu không phải tiền giảm giá từ các nhà sản xuất dược phẩm cho các dịch vụ như quản lý chương trình giảm giá và giáo dục người kê đơn; các quan chức từ ba PBM cho biết các chương trình thương mại mang lại cho họ nhiều doanh thu từ chênh lệch giá và khoản giảm giá giữ lại hơn so với Phần D.
- S. 1339, Đạo luật Cải cách Quản lý phúc lợi dược phẩm (ước tính chi phí) — Văn phòng Ngân sách Quốc hội, Ước tính chi phí cho dự thảo luật do Ủy ban Y tế, Giáo dục, Lao động và Lương hưu (HELP) của Thượng viện trình bày ngày 22 tháng Sáu năm 2023, được công bố ngày 5 tháng Mười Hai năm 2024 (cbo.gov); đọc ngày 15 tháng Mười Một năm 2026 thông qua bản chụp của Internet Archive ngày 31 tháng Mười năm 2026, 2024. Bằng chứng ngữ cảnh (báo cáo chính thức): Bằng chứng phản bác: CBO không kỳ vọng lệnh cấm định giá chênh lệch và việc chuyển giao toàn bộ khoản giảm giá sẽ làm thay đổi những gì PBM chia sẻ với các chương trình y tế nhóm, bởi vì PBM có thể bù đắp các khoản thiếu hụt bằng cách tính phí cao hơn.
- FTC công bố Báo cáo Tạm thời Thứ hai về các Bên trung gian Thuốc theo Đơn — Ủy ban Thương mại Liên bang, Thông cáo báo chí ngày 14 tháng Một năm 2025 (ftc.gov); đọc vào ngày 15 tháng Mười Một năm 2026 thông qua bản lưu trữ Internet Archive ngày 21 tháng Mười năm 2026, 2025. Bằng chứng thực nghiệm hiện tại (báo cáo chính thức): Nhân viên của FTC phát hiện ra rằng ba PBM được nghiên cứu đã trả cho các hiệu thuốc liên kết nhiều hơn so với các hiệu thuốc không liên kết đối với hầu như tất cả các loại thuốc gốc đặc trị được kiểm tra từ năm 2017 đến năm 2022, và các hiệu thuốc liên kết đã thu về hơn $7.3 tỷ đô la vượt mức chi phí mua ước tính theo NADAC.
- So sánh các Nhà quản lý Quyền lợi Dược phẩm: Vượt xa phân tích bảng tính đơn thuần — David Calabrese, American Health & Drug Benefits 1(5):9-19, tháng Sáu năm 2008; PMID 25126235; PubMed Central PMC4115299; đọc ngày 15 tháng Mười Một năm 2026, 2008. Bằng chứng nền tảng (tạp chí bình duyệt): Phương pháp ký kết hợp đồng nền tảng: nêu rõ một tham chiếu giá đã thỏa thuận cho mọi yêu cầu bồi thường với đầy đủ quyền kiểm toán; hỏi xem PBM sử dụng bao nhiêu danh sách MAC, cách họ định nghĩa thuốc gốc và tần suất danh sách thay đổi; đảm bảo tỷ lệ hiệu quả thuốc gốc tổng thể thay vì tỷ lệ hiệu quả MAC; yêu cầu công khai các hợp đồng với nhà sản xuất thuốc, chuyển tiếp toàn bộ thu nhập chiết khấu bao gồm cả phí hành chính, quyền kiểm toán và các đảm bảo về thời gian chiết khấu.
- Khám phá tình trạng thiếu minh bạch trong chi phí thuốc theo đơn: Các bên đóng góp và con đường cải cách — Rachel Bernard; Caroline Sloan, Tạp chí General Internal Medicine 40(10):2398-2403, xuất bản trực tuyến ngày 19 tháng Hai năm 2025; DOI 10.1007/s11606-024-09329-x; PubMed Central PMC12343444; đã đọc vào ngày 15 tháng Mười Một năm 2026, 2025. Bằng chứng ngữ cảnh (tạp chí bình duyệt): Chi phí tối đa cho phép là mức cao nhất mà PBM đồng ý trả cho nhà thuốc đối với thuốc gốc (generic) và không được công khai, do đó các công ty bảo hiểm không phải lúc nào cũng có thể nhìn thấy định giá chênh lệch.