Sourcing e Auditoria de Contratos de Gestão de Benefícios Farmacêuticos: Definições de Preços, Descontos e Direitos de Auditoria

O que uma auditoria de contrato de PBM cobre?

Uma auditoria de contrato de PBM testa os termos que definem o que um plano paga e o que ele pode verificar. Em uma folha informativa de outubro de 2026 do Departamento do Trabalho, os PBMs desenvolvem formulários, negociam descontos e taxas com fabricantes de medicamentos, constroem redes de farmácias e processam sinistros, podendo ser pagos pelo plano, fabricantes, farmácias e agregadores de descontos. A auditoria deve rastrear o dinheiro que nunca aparece na fatura do plano.

Na visão deste guia, a área de compras (procurement) e finanças gerenciam as evidências da proposta; as decisões fiduciárias e jurídicas permanecem com o fiduciário responsável pelo plano e com a assessoria jurídica de benefícios. O planejamento de categorias é abordado na estrutura da Revista para estratégia de categoria de gastos indiretos, e o design de respostas, no guia da Revista para respostas comparáveis de fornecedores.

O que as PBMs devem divulgar sob a regra de novembro de 2026?

Sob a regra final publicada em 2 de novembro de 2026, um PBM coberto deve fornecer ao fiduciário responsável pelo plano divulgações por escrito com razoável antecedência em relação a um novo contrato, considerando razoáveis 90 dias corridos antes de uma renovação ou prorrogação. Sob a mesma regra de 2 de novembro de 2026, os relatórios semestrais devem ser entregues em até 30 dias corridos de cada período, e uma remuneração 5 por cento ou mais acima da estimativa precisa de uma justificativa. No texto da regra de 2 de novembro de 2026, os valores devem ser em dólares e jargões indefinidos carecem da especificidade necessária. Estas datas pertencem a um modelo operacional de gestão do ciclo de vida de contratos além dos avisos de renovação.

Em uma folha informativa de outubro de 2026 do Departamento do Trabalho, a divulgação inicial abrange o pagamento direto por serviço, pagamentos de fabricantes de medicamentos repassados ao plano ou retidos, spread por medicamento e canal de farmácia, e políticas que direcionam pacientes para farmácias afiliadas. De acordo com o mesmo resumo de outubro de 2026, ela também abrange retenções de copagamento (claw-backs), acordos de proteção de preços, indenizações de rescisão, incentivos de posicionamento em formulário, o preço líquido por medicamento e direitos de auditoria.

Qual é a diferença entre precificação por spread e precificação de repasse?

A precificação por margem de spread (spread pricing) significa que o PBM cobra do plano mais por um medicamento do que paga à farmácia e fica com a diferença, definição utilizada em relatório do GAO de julho de 2019 sobre o Medicare Parte D, onde representantes de três PBMs afirmam lucrar mais com isso em planos comerciais do que no Medicare Part D. Na visão deste guia, "pass-through" significa que o plano paga o valor final da farmácia após todos os ajustes posteriores, mais as taxas declaradas da PBM, com os valores recuperados das farmácias creditados ao plano; a retenção de copagamentos (claw-backs) é evitada com mais eficácia cobrando do beneficiário o menor valor entre o copagamento e o preço da farmácia.

Em uma perspectiva de revista de 2025 por Bernard e Sloan, os autores descrevem o custo máximo permitido que uma PBM paga a uma farmácia como confidencial, de modo que as seguradoras podem não perceber quando ocorre a precificação por spread. De acordo com uma revisão de 2008 por Calabrese, o contrato deve estipular uma referência de preço acordada para o preço médio de atacado em cada sinistro, com plenos direitos de auditoria.

Um rótulo de repasse (pass-through) não define o custo total. Na estimativa de custo de 5 de dezembro de 2024 do Congressional Budget Office para a S. 1339, um projeto de lei que teria proibido a precificação por spread e exigido o repasse integral de reembolsos, o CBO não esperava que esses termos mudassem o que os PBMs compartilham com os planos, porque os PBMs podem recuperar valores perdidos por meio de taxas mais altas. Na visão deste guia, qualquer contrato que se estenda a anos de plano cobertos pela regra ou pelo dever de remessa da Lei de Apropriações Consolidadas de 2026 (ambos datados nas FAQ) precisa de termos de alteração na lei que limitem a forma como o PBM pode reajustar as taxas assim que a remessa integral for aplicada.

Como o contrato deve definir um reembolso/desconto?

Nem todo dinheiro de fabricantes de medicamentos é rotulado como rebate: de acordo com o relatório da Parte D do GAO de julho de 2019, as PBMs e os patrocinadores de planos na Parte D também ganharam $516.5 milhões de dólares dos fabricantes de medicamentos em 2016 por serviços que não são de abatimento (rebate), como administração de programas de abatimento e educação de prescritores. A definição do contrato deve, portanto, abranger todos os tipos de pagamento e entidades pagadoras, incluindo agregadores de abatimento e afiliadas.

Em revisão de 2008 de Calabrese sobre a seleção de PBM, os termos de reembolso recomendados incluem a divulgação de cada contrato de fabricante de medicamentos que pague ao PBM, o repasse integral dos ganhos de reembolso, incluindo taxas administrativas, direitos de auditoria sobre esses pagamentos e garantias sobre a rapidez com que os reembolsos chegam ao plano.

Como as listas de MAC e as definições de genéricos alteram o preço?

Em artigo de 2025 de Bernard e Sloan, já citado, o custo máximo permissível (MAC) é o valor máximo que um PBM concorda em pagar a uma farmácia por um medicamento genérico. Na mesma revisão de 2008 de Calabrese, orienta-se os compradores a perguntar quantas listas de MAC a PBM usa, como ela define um genérico e com que frequência a lista muda, além de garantir a taxa efetiva geral de genéricos em vez da taxa efetiva de MAC.

A reconciliação pode alterar o preço após o pagamento de um sinistro: no relatório do GAO de setembro de 2026 sobre contratos de farmácia da Parte D, as disposições de taxa efetiva ajustam os pagamentos em direção a um nível médio após a venda, e o contrato de um patrocinador estabeleceu taxas efetivas de genéricos mais de 60 pontos percentuais abaixo da taxa no ponto de venda. Na visão deste guia, o contrato deve especificar se cada garantia é testada por sinistro ou de forma agregada, e se os excedentes podem compensar os déficits.

O que os termos de medicamentos especiais e de venda por correio devem cobrir?

Em um comunicado da FTC de 14 de janeiro de 2025 sobre seu segundo relatório interino da equipe, a equipe constatou que os três PBMs estudados pagaram às suas farmácias afiliadas taxas mais altas do que às não afiliadas em quase todos os medicamentos genéricos especializados cobertos pelo relatório para 2017 a 2022. De acordo com o mesmo comunicado da FTC, essas farmácias afiliadas arrecadaram mais de $7.3 bilhões em receita de dispensação acima do custo de aquisição estimado, medido em relação ao NADAC (Custo Médio Nacional de Aquisição de Medicamentos).

Em contrapartida, no relatório do GAO de setembro de 2026 sobre quatro grandes patrocinadores de planos da Parte D, que abrange medicamentos, anos e pagadores diferentes dos da FTC, os pagamentos em farmácias de propriedade do plano foram menores para 94 por cento dos 100 medicamentos mais utilizados em 2023. No mesmo relatório do GAO, as farmácias próprias receberam até 10 por cento a mais por cerca de metade dos 20 medicamentos classificados como mais caros por pagamento por suprimento de 30 dias entre os 100 com maiores pagamentos totais, e essas comparações vêm antes de descontos e ajustes pós-venda.

Na visão deste guia, nenhum dos resultados prevê um contrato de empregador. Termos especializados devem listar medicamentos cobertos, aplicar as mesmas definições, base de preços e termos de auditoria em todos os canais, incluindo farmácias afiliadas, permitindo garantias de preços separadas por canal e exigindo aviso prévio antes que um medicamento mude de canal.

Quais direitos de auditoria o contrato deve garantir?

Sob o parágrafo de auditoria da regra de 2 de novembro de 2026, o plano pode auditar as divulgações do PBM pelo menos uma vez por ano com um auditor escolhido por seu fiduciário, e o PBM deve fornecer dados de sinistros e ao nível de transação, bem como seus contratos com farmácias de varejo, fabricantes de medicamentos e agregadores de descontos, sob termos razoáveis de confidencialidade. Sob a mesma regra, publicada em 2 de novembro de 2026, a PBM confirma uma solicitação em até 10 dias úteis, entrega em até 60 dias corridos, salvo circunstâncias extraordinárias, e não pode restringir o período, o local ou o número de registros da auditoria, embora a auditoria cubra apenas o período de divulgação.

Uma vez que essa auditoria verifica as divulgações, na visão deste guia, a cláusula de auditoria do próprio contrato deve abranger todas as garantias de preços, abatimentos e desempenho, com um período de revisão retrospectiva cobrindo a vigência do contrato, sinistros eletrônicos completos em vez de amostras, sem veto da PBM sobre o auditor, reembolso de cobranças excessivas e direitos de auditoria que sobrevivem à rescisão.

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