Sourcing e audit dei contratti dei gestori dei benefici farmaceutici: definizioni di prezzo, sconti e diritti di audit

Cosa comprende un audit sui contratti dei PBM?

Un audit del contratto PBM verifica i termini che stabiliscono quanto un piano paga e ciò che può controllare. In una scheda informativa del Dipartimento del Lavoro di ottobre 2026, i PBM sviluppano i formulari, negoziano sconti e commissioni con le case farmaceutiche, costruiscono reti di farmacie ed elaborano i rimborsi, e possono essere retribuiti dal piano sanitario, dai produttori di farmaci, dalle farmacie e dagli aggregatori di sconti. L'audit deve tracciare il denaro che non compare mai sulla fattura del piano.

Secondo questa guida, il procurement e la finanza gestiscono le evidenze dell'offerta; le decisioni fiduciarie e legali rimangono in capo al fiduciario responsabile del piano e al consulente legale per i benefici. La pianificazione di categoria è trattata nel quadro della Rivista per la strategia della categoria di spesa indiretta, e la progettazione delle risposte nella guida della Rivista alle risposte comparabili dei fornitori.

Cosa devono divulgare i PBM ai sensi della norma di novembre 2026?

Secondo la norma definitiva pubblicata il 2 novembre 2026, un PBM coperto deve fornire al fiduciario responsabile del piano le informative scritte con ragionevole anticipo rispetto a un nuovo contratto, considerando ragionevoli 90 giorni di calendario prima di un rinnovo o di un'estensione. Ai sensi della stessa norma del 2 novembre 2026, i rapporti semestrali seguono entro 30 giorni solari da ciascun periodo e un compenso superiore del 5 percento o più rispetto alla stima richiede una motivazione. Nel testo della norma del 2 novembre 2026, gli importi devono essere espressi in dollari e il gergo non definito manca della specificità richiesta. Queste date appartengono a un modello operativo di gestione del ciclo di vita dei contratti accanto agli avvisi di rinnovo.

In una scheda informativa del Dipartimento del Lavoro di ottobre 2026, l'informativa iniziale copre il pagamento diretto per servizio, i pagamenti dei produttori di farmaci trasferiti al piano o trattenuti, lo spread per farmaco e canale di farmacia, e le politiche che indirizzano i pazienti verso le farmacie affiliate. Secondo il medesimo riepilogo di ottobre 2026, copre anche i recuperi sui copay, gli accordi di protezione dei prezzi, le indennità di risoluzione, gli incentivi per l'inserimento nel formulario, il prezzo netto per farmaco e i diritti di audit.

In cosa differiscono lo spread pricing e il pass-through pricing?

Lo spread pricing significa che il PBM fattura al piano sanitario un farmaco a un prezzo superiore rispetto a quanto paga alla farmacia, trattenendo la differenza, secondo la definizione utilizzata nel rapporto del GAO di luglio 2019 su Medicare Parte D, in cui i funzionari di tre PBM hanno dichiarato di guadagnare di più da questo nei piani commerciali rispetto alla Parte D. Secondo questa guida, la modalità pass-through significa che il piano paga l'importo finale della farmacia dopo ogni successivo adeguamento, oltre alle commissioni PBM dichiarate, con i recuperi a carico delle farmacie accreditati al piano; i claw-back sui co-pagamenti si prevengono meglio addebitando al membro l'importo minore tra il co-pagamento e il prezzo della farmacia.

In un commento di Bernard e Sloan pubblicato su una rivista scientifica nel 2025, gli autori descrivono come confidenziale il costo massimo consentito che un PBM paga a una farmacia, per cui gli assicuratori potrebbero non accorgersi di quando si verifica lo spread pricing. Secondo una recensione del 2008 di Calabrese, il contratto dovrebbe indicare un unico prezzo di riferimento concordato per il prezzo medio all'ingrosso su ogni richiesta di rimborso, con diritti di audit completi.

Un'etichetta pass-through non definisce il costo totale. Nella stima dei costi del Congressional Budget Office del 5 dicembre 2024 per la S. 1339, un disegno di legge che avrebbe vietato lo spread pricing e richiesto il trasferimento integrale degli sconti, il CBO non prevedeva che tali termini modificassero ciò che i PBM condividono con i piani, poiché i PBM possono recuperare gli importi persi tramite commissioni più elevate. Secondo la prospettiva di questa guida, qualsiasi contratto che si estenda agli anni di piano coperti dalla norma o dall'obbligo di rimessa del Consolidated Appropriations Act del 2026 (entrambi datati nelle FAQ) richiede clausole di modifica normativa che limitino le modalità con cui il PBM può ridefinire le commissioni una volta applicata la rimessa integrale.

Come dovrebbe definire il contratto uno sconto (rebate)?

Non tutto il denaro dei produttori di farmaci è etichettato come sconto: secondo il rapporto del GAO di luglio 2019 sulla Parte D, i PBM e gli sponsor dei piani nella Parte D hanno anche guadagnato $516.5 milioni di dollari dalle case farmaceutiche nel 2016 per servizi diversi dagli sconti, come l'amministrazione dei programmi di sconti e la formazione dei prescrittori. La definizione contrattuale dovrebbe pertanto coprire ogni tipo di pagamento e ogni entità pagante, compresi gli aggregatori di sconti e le affiliate.

In una rassegna del 2008 di Calabrese sulla selezione dei PBM, i termini di sconto raccomandati includono la divulgazione di ogni contratto con il produttore di farmaci che paga il PBM, il trasferimento integrale dei proventi degli sconti, comprese le commissioni amministrative, i diritti di audit su tali pagamenti e garanzie sui tempi di accredito degli sconti al piano.

In che modo gli elenchi MAC e le definizioni dei generici modificano il prezzo?

In quello stesso commento del 2025 di Bernard e Sloan, il costo massimo ammissibile (MAC) è l'importo massimo che un PBM accetta di pagare a una farmacia per un farmaco generico. In quella stessa rassegna del 2008 di Calabrese, agli acquirenti viene consigliato di chiedere quanti elenchi MAC utilizzi il PBM, come definisca un farmaco generico e con quale frequenza l'elenco cambi, oltre a garantire il tasso effettivo generico complessivo anziché il tasso effettivo MAC.

La riconciliazione può variare il prezzo dopo che un sinistro è stato pagato: nel rapporto del GAO di settembre 2026 sui contratti delle farmacie della Parte D, le disposizioni sui tassi effettivi adeguano i pagamenti verso un livello medio dopo la vendita, e il contratto di uno sponsor ha fissato i tassi effettivi dei generici oltre 60 punti percentuali al di sotto del tasso al punto vendita. Secondo questa guida, il contratto dovrebbe specificare se ciascuna garanzia viene verificata per singolo claim o in via aggregata, e se le eccedenze possono compensare i deficit.

Cosa dovrebbero coprire i termini per i farmaci specialistici e per corrispondenza?

In un comunicato della FTC del 14 gennaio 2025 sul suo secondo rapporto provvisorio dello staff, il personale ha rilevato che i tre PBM analizzati hanno pagato le proprie farmacie affiliate a tariffe superiori rispetto a quelle non affiliate per quasi tutti i farmaci generici di specialità coperti dal rapporto per il periodo dal 2017 al 2022. Secondo lo stesso comunicato della FTC, tali farmacie affiliate hanno incassato oltre $7.3 miliardi di dollari in ricavi di erogazione superiori al costo di acquisizione stimato, misurato rispetto al NADAC (National Average Drug Acquisition Cost).

Per contro, nel rapporto di settembre 2026 del GAO su quattro grandi sponsor di piani della Parte D, che copre farmaci, anni e pagatori diversi rispetto a quelli della FTC, i pagamenti presso le farmacie di proprietà del piano sono stati inferiori per il 94 percento dei 100 farmaci più utilizzati nel 2023. In quello stesso rapporto del GAO, le farmacie di proprietà sono state pagate fino al 10% in più per circa la metà dei 20 farmaci classificati più in alto per pagamento per una fornitura di 30 giorni tra i 100 con i pagamenti totali più elevati, e questi confronti precedono sconti e aggiustamenti post-vendita.

Dal punto di vista di questa guida, nessuno dei due risultati prevede un contratto aziendale. I termini specialistici dovrebbero elencare i farmaci coperti, applicare le stesse definizioni, la stessa base di prezzo e gli stessi termini di audit in ogni canale, comprese le farmacie affiliate, pur consentendo garanzie di prezzo separate per canale, e richiedere un preavviso prima che un farmaco cambi canale.

Quali diritti di audit dovrebbe garantire il contratto?

Secondo il paragrafo sull'audit della regola del 2 novembre 2026, il piano può sottoporre a audit le informative del PBM almeno una volta all'anno con un revisore scelto dal proprio fiduciario, e il PBM deve fornire dati a livello di transazioni e sinistri e i relativi contratti con farmacie al dettaglio, case farmaceutiche e aggregatori di sconti, a condizioni di ragionevole riservatezza. In base alla stessa norma, pubblicata il 2 novembre 2026, il PBM conferma una richiesta entro 10 giorni lavorativi, consegna entro 60 giorni di calendario salvo circostanze straordinarie e non può limitare il periodo, il luogo o il numero di record dell'audit, sebbene l'audit copra solo il periodo di divulgazione.

Poiché tale audit verifica le informative, dal punto di vista di questa guida la clausola di audit del contratto dovrebbe estendersi a ogni prezzo, sconto e garanzia di prestazione, con un'analisi retrospettiva che copra la durata del contratto, richieste di rimborso elettroniche complete anziché campioni, nessun diritto di veto del PBM sull'auditor, il rimborso dei sovrapprezzi e diritti di audit che sopravvivono alla risoluzione.

In che modo un acquirente può verificare le definizioni dei prezzi e i diritti di audit?

In che modo gli agenti AI cambieranno gli audit sui contratti PBM?